安康市污染防治设施暂停使用、.doc

安康闲置、拆除 单位名称(盖章）： 法人代码： 法人代表： 单位地址： 邮编： 联系人： 电话： 传真： 申请暂停使用、闲置、关闭、拆除的污染防治设施、场所名称 设施或场所的类型 □ 水污染治理 □ 噪声污染治理 申请暂停使用、闲置、关闭、拆除类别 □ 拆除 □ 关闭 □ 闲置 □ 暂停使用 主要污染物名称 治理前 污染物浓度 治理后 污染物浓度 排放标准及 允许排放浓度 污染物 日排放量 排污许可证 年许可排放量 申请停用的理由： 停用期间的替代措施： 申请停用起止期限： 年 月 日至 年 月 日 我特此确认，本申请表所填写内容及所附文件和材料均为真实的。我对本单位所提交的材料的真实性负责，并承担内容不实之后果。 法人代表： （签字/盖章）日期： 申请日期: 年 月 日 以 下 内 容 由 环 保 部 门 填 写 受理日期: 年 月 日 受理人： 安康市 环境监察支队意见 盖章： 日期： 安康市 环境保护局批复 盖章： 日期： 填报须知 一、填表要求 ⒈须如实申报，规范填写，任何瞒报、假报将依法予以处罚。 ⒉本表可直接在/html/index.html网页上下载，一式二份均须用墨水笔或签字笔或打字机打印。 ⒊本表和附件资料应在污染防治设施计划停用之日前15天报送市环保局行政许可事项受理窗口。 4、本表中“受理日期”由环保局工作人员填写受理申请当天之日期。 二、报送资料清单 1、《安康市污染防治设施暂停使用、闲置、关闭、拆除申请表》（二份） 2、环保局核发的《排污许可证》复印件（一份）。 3、环保局对建设项目环境影响评价的批复及竣工验收文件复印件（一份）。 4、具有设计证书单位设计的污染防治设施改造设计说明书和图纸（一套）。