10医院染监测制度.doc

医院感染监测制度 （一）院感病例监测与报告制度 根据《医院感染规范》要求，医院必须对住院病人进行医院感染病例监测，以及时掌握本院医院感染发病率、高发部位、高发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。 6、全院综合监测（现患率调查）： 每年对监测资料进行评估，开展一次现患率调查，每月开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于年监测病人数的10%，漏报率应低于20%。 7、目标性监测： 在全面综合性监测的基础上开展1-2项目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。应对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。 8、病历监测质控标准： 本院的医院感染发病率应低于8%，一类切口手术部位感染率应低于0.5%。抗生素使用率低于50%，院感细菌培养率高于30%。 （二）医院感染病例监测流程 1、目的： 为了掌握医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性，为控制医院感染提供证据。 2、适用范围： 　　全院临床科室 3、工作要求： 院感科工作流程 工作要求 支持文件和记录 1、对可疑或危重病例进行检查。 2、监测病例数不少于监测人数的10%； 病例 医院感染的诊断及处理原则； 医院感染是否及时上报； 发生部位及高危因素及处理原则； 病原体特点及细菌耐药性 抗生素使用的合理性 《医院感染诊断标准》 院感控制措施：消毒隔离方案 指导及时送检细菌标本 抗生素治疗方案 每天进行院感资料收集 利用计算机对监测资料进行整理和趋势分析 每半年利用《院感通讯》进行信息反馈 每季度资料上报卫生局主管部门 《院感管理通讯》 （三）消毒灭菌效果监测制度 1.保证全院医疗器械的消毒灭菌效果。 2.监测范围：全院临床科室 3.工作要求：全院正在使用中的消毒、灭菌剂及物品： (1)生物监测： 目的：监测消毒、灭菌后效果。 方法：使用中的消毒剂、消毒物品每季度抽查一次， 使用中的灭菌剂、灭菌物品每月抽查一次。 合格指标： 消毒剂细菌含量必须 100cfu/ml，不得检出致病微生物。 消毒物品不得检出致病微生物。 灭菌剂不得检出任何微生物。 灭菌物品不得检出任何微生物。 (2)化学监测： 科室必须每日对含氯消毒剂浓度进行监测，每周对戊二醛浓度进行监测。 由专人测试浓度、登记，护士长监督执行。登记本院感科统一发放。 4、紫外线消毒： 应进行日常监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测。对新的和使用中的紫外线灯管应进行照射强度监测，新灯管的照射强度不得低于90μW/cm2，使用中灯管不得低于70μW/cm2，照射强度监测应每半年一次。 5、各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）及其它消毒物品：应每季度进行监测，不得检出致病微生物。 6、各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等）、活检钳和灭菌物品：必须每月进行监测，不得检出任何微生物。 （四）环境卫生学监测制度 环境卫生学监测报告包括：空气、物体表面、医护人员手监测。 1.每月对重点科室(手术室、重症监护室、产房、婴儿沐浴室、母婴室、新生儿病房、供应室无菌区、治疗室、换药室)环境卫生学监测一次。 2.对普通科室的治疗室、换药室，科室每监测一次，院感科抽查监测。 3.当有医院感染流行怀疑与医院环境卫生学因素有关时，及时进行监测。 4.监测方法见《医院消毒卫生标准》(GB15980-1995)。 I类环境卫生学标准(层流洁净手术室、层流洁净病房)空气≤10cfu/m3，物体表面≤5cfu/cm2，医护人员的手≤cfu/cm2。 Ⅱ类环境：(普通手术室、产房、早产儿室、新生儿室、普通保护性隔离室、供应室无菌区、烧伤病房、重症监护室、血液透析室)空气≤200cfu/m3,物体表面≤5cfu/cm2,医护人员手≤cfu/cm2，外科手消毒≤5cfu/cm2。 Ⅲ类环境(儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、供应室清洁区、急诊抢救室、化验室、各类普通病房)空气≤500cfu/m3,物体表面≤10cfu/cm2,医护人员手≤10cfu/cm2。 Ⅳ类环境：(传染科及病房)物体表面≤15cfu/cm22,医护人员≤15cfucm22。 　　以上不得检出致病性微生物。2011年重点科室和重点环节环境卫生学监测计划 科室 空 气 物 表 手 消毒液 无菌物品 手术室 2份/月 2份/月 3份/月 3份/季 3份/炉/月 血净中心 1份/月 1份/月 1份/季 1份/月 ICU 2份/月 2份/月 2份/月 1份/季