14项医质量和医疗安全核心制度.doc

狼山镇小召卫生院医疗质量和医疗安全核心制度 2.疑难病例讨论制度 3.会诊制度 4.危重患者抢救制度 5.死亡病例讨论制度 6.分级护理制度 7.查对制度 8.病历书基本规范与管理制度 9.交接班制度 10.病人知情同意书管理制度 11.转院转科制度 12.医师查房制度 13. 手术前讨论制度 处方管理办法 首诊负责制度 一.首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。 二.首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病员应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病员应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科治疗。 三.诊断明确须住院治疗的急、危、重病员，必须及时收入院　，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。 四.如遇危重病员需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任(急诊科主任)主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。 五.对已接诊的病员，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。 医师查房制度 .责任医师每日查房至少2次。巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后病人；主动向上级医师汇报经治病人的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱；随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查病人；了解病人饮食情况，征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。 .责任医师查房一般在上午进行。医师查房时护士长参加.对于危重病人，医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时请主治医师临时检查病人。 .上级医师查房时，下级医师要做好准备工作，如病历、影像学检查片，各项检查报告及所需用的检查器材。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。上级医师的分析和处理意见，应及时记录在病程记录中，并请上级医师签名。分级护理制度 一、住院患者由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理及特别护理四种。护理人员要在患者床头牌内加放护理等级（按省卫生厅《医疗护理文书规范》要求）标识。 二、特别护理 1.病情依据： (1)病情危重、随时需要抢救和监护的患者; ()各种严重外伤、大面积烧伤。 2.护理要求： (1)设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品、器材，随时准备抢救； (2)制定护理计划，设特别护理记录单。根据病情随时严密观察患者的生命体征变化，并记录出入量； (3)认真、细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保患者安全。 三、一级护理 1.病情依据： (1)重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者； (2)各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者； (3)瘫痪、惊厥、子痫。2.护理要求： (1)绝对卧床休息，解决生活的各种需要； (2)注意思想情绪上的变化，做好思想工作，给予周密细致的护理； (3)严密观察病情，每15～30分钟巡视一次，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，根据病情制定护理计划，观察用药后的反应及效果，做好各项护理记录； (4)加强基础护理，定时做好口腔、皮肤的护理，防止发生合并症； (5)加强营养，鼓励患者进食，保持室内清洁整齐、空气新鲜，防止交叉感染。 四、二级护理 1.病情依据： (1)病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定，行骨牵引、卧石膏床仍需卧床休息，生活不能自理者； (2)年老体弱或慢性病不宜过多活动者； (3)一般手术后或轻型先兆癫痫等。 2.护理要求： (1)卧床休息，根据患者情况，可在床上做轻度活动； (2)注意观察病情变化，进行特殊治疗和用药后的反应及效果，每l～2小时巡视1次； (3)做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止发生合并症； (4)给予生活上必要的照顾。如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。 五、三级护理 1.病情依据： (1)轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段等； (2)各种疾病术后恢复期或即将出院的患者； (3)可以下床活动，生活可以自理。 2.护理要求： (1)可以下床活动，生活可以自理； (2)每日测量体温、脉搏、呼吸两次，掌握患者的生活，思想情况； (3)督促患者遵守院规，保证休息，注意饮食，每日巡视两次； ()进行卫生科学普及宣教工作，提高患者自我保健水平。疑难病例讨论制度 凡科内遇疑难病例，入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重及院内感染者均需讨论，讨论会由科主任或主治医师主持，本科或邀请他科有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，修订治疗方案。 会诊制度 一.