2.5..C2基本医疗保障管理相关制度.doc

2.5 .1相关制度 基本医疗保障管理制度 医保办工作制度医保办工作职责 医保办主任职责 医保办工作人员职责 医保微机工作人员职责 基本医疗保险管理制度 基本医疗保险工作职责 医保病人住院审核及医疗证管理制度 医疗保险用药管理制度 基本医疗保险管理办法 基本医疗保险管理处罚管理办法 关于离休人员转诊、异地就医管理实施办法 关于城镇居民医疗保险患者住院治疗的暂行规定 医保住院患者人证核对工作的规定 医保入、出院管理制度 医疗保险住院管理制度 医疗保险转诊、转院制度 医疗保险用药管理制度 乙类药品、目录外药品审批制度 医疗保险转诊、转院制度 医保处方管理制度 医保管理联席工作制度 医疗保险结算制度 医疗保险政策宣传及培训制度 基本医疗保障管理制度 1、为保证医疗服务质量，加强医疗保障管理，医院健全医疗保障险管理制度，由医务科负责监督制度落实。 ?2、医院应在显著位置公示定点医疗机构资格证书（正本）、对优质服务便民措施、常用药品及收费项目价格进行公示，为就医人员提供清洁舒适的就医环境。 ?3、医院加强医疗保险政策的学习和宣传，坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务，在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查，合理用药，合理治疗，合理控制医疗费用。 ?4、医院在为参保人员提供医疗服务时应认真核验就诊人员的医疗保险（离休干部）病历、社会保险卡及医疗保险证（以下统称“证、卡” ），为保证参保人员治疗的连续性和用药的安全性，接诊医师应查阅门诊病历上的前次就医配药记录，对本次患者的检查、治疗、用药等医疗行为应在病历上明确记录。参保人员因行动不便委托他人代配药的，由被委托人在专用病历上签字。 ?5、医院严格遵守药品处方限量管理的规定：急性病3-5天、慢性病7-10天、需长期服药的慢性病30天、同类药品不超过2种；住院病人出院时不得带与本次住院病情无关的药品。 ?6、严格掌握参保人员出入院标准，及时办理出入院手续。不得将不符合住院标准者收治入院，严禁分解住院和挂床住院。 ?7、医护人员要核对参保病人诊疗手册，如发现住院者与所持证件不相符合时，应及时扣留相关证件并及时报告医务科，严禁冒名顶替住院。 ?8、做好医保病人入院宣教和医保政策的宣传工作，按要求签定医保病人自费项目同意书，因自费药品或检查未签字造成病人的费用拒付，则由主管医师负责赔偿。 ?9、严格控制住院医疗总费用，各科室要按照医院制定的普通医保病人、肿瘤病人的人均费用指标严格控制好费用，超标费用按比例分摊到各临床科室（包括临床医技科室）。 10、严格控制药品比例，各科室要按照医院制定各科药品比例指标进行控制；严格控制自费药品比例，原则上不使用自费药品；超标药品比例也将纳入当月院考评。 ?11、严格内置材料及特检、特治（包括价格在500元以上医用材料）审批工作，要求尽可能使用国产、进口价格低廉的产品。各医保中心（包括外地医保）要求医师填写内置材料审批表到医保办审批后才能使用，急症病人可以先使用后审批（术后3天内）。 12、严格执行物价标准收费政策，不能分解收费、多收费、漏收费、套用收费，因乱收费造成的拒付费用由科室承担。 ?13、以下不属于基本医疗保险支付范围的疾病均不能纳入医保：?美容、非功能障碍性整容及矫形术、交通事故、自杀、他杀、误服、职业病、性病等。 ?14、对参保病人施行“先诊疗后结算”，方便患者就医。 ?15、医务科对医保管理工作监督检查，发现问题及时整改。 医保办工作制度 1、认真履行办公室职责，执行合作医疗的各项方针政策，努力 学习业务知识。 ?2、爱岗敬业，工作踏实、认真、严谨，按时按质完成本职工作,做到忠于职守、通晓业务、秉公办事、热情服务。 ?3、严禁以职谋私，优亲厚友。 ?4、认真遵守作息时间和考勤制度，坚守工作岗位，提高办事效率。工作人员的请、销假制度与医院的一致。 ?5、对工作认真负责，严格按照规定时限完成医药费用的审核、上报工作，接待群众热情礼貌，杜绝“门难进、脸难看、事难办”现象的发生。 ?6、工作时间严禁干私活、打牌、玩游戏等娱乐活动。 ?7、加强网络管理，不准私自更改程序。凡人为或过失造成系统瘫痪者，追究当事人的责任。 ? 8、关心集体，爱护公共财物，励行节约，反对浪费，凡破坏公 共财物者，必须照价赔偿。 ? ?9、维护团结和睦的人际关系，同事之间要互相尊重、互相爱护、 互相帮助。? 10、工作中因不负责任或故意违反上述规定，造成责任事故的，视其情节轻重，给予相应处分。 ? 11、本制度由合作医疗办负责监督、检查、落实。学习业务知识。 医保办工作职责 1.医农保工作政策性强，涉及面广，直接关系到人民群众的切身利益，根据国家有关文件及《哈尔滨市城镇职工基本医疗保险》和《城镇居民基本医疗保险》医疗服务书的有关规定，制定本工作职责。.