20医疗险制度.doc

第三章 医疗保险制度 第一节 医药机构的管理 案例2 怎样才能成为定点零售药店？ 案例介绍 北京市某药店愿意提供基本医疗保险定点药店零售服务，但是，该药店负责人不知道需要履行哪些手续？ 案例分析 享受公费和劳保医疗的人员，到定点零售药店买药，其花费的药费才会给予报销；否则，就不能报销。因此，药店只有取得定点零售药店资格，才能够扩大服务对象，才能为享受公费医疗和劳保医疗的人员提供服务。 根据《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》第4条规定，定点零售药店应具有以下资格与条件：（1）持有《药品经营企业许可证》《药品经营企业合格证》和《营业执照》，经药品监督管理部门年检合格。（2）遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保药安全、有效和服务质量。（3）严格执行国家、省（自治区、直辖市）规定的药品价格政策，经物价部门监督检查合格。（4）具备及时供应基本医疗保险用药、21小时提供服务的能力。（5）能保证营业时间内至少有一名药师在岗，营业人员需经地区以上药品监督管理部门培训合格。（6）严格执行城镇职业基本医疗保险制度有关政策规定，有规范的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备。第5条规定，愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的零售药店，应向统筹地区劳动保障行政部门提出书面申请，并提供以下材料：（1）药品经营企业许可证、合格证和营业执照的副本。（2）药师以上药学技术人员的职称证明材料。（3）药品经营品种清单及上一年度业务收支情况。（4）药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料。（5）劳动保障行政部门规定的其他材料。第6条规定，劳动和社会保障行政部门根所据零售药店的申请及提供的各项材料，对零售药店的定点资格进行审查。第7条规定，统筹地区社会保险经办机构在获得定点资格的零售药店范围内确定定点零售药店，统发定点零售药店标牌，并向社会公布，供参保人员选择购药。 案例5 医生是否应该受到处罚？ 案例介绍 王磊，某公司职工。2004年8月，王磊因患肺炎在定点医院住院，共花费医疗费15824元。出院后，王磊在医疗保险经办机构报销。经医疗保险经办机构审核后发现，王磊的主治医生有“搭车”开药、滥用大型物理检查和重复检查的问题。医生违规应该如何处理？ 案例分析 医生违规，也要受到相应的处罚。 根据《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》第11条的规定，社会保险经办机构要与定点医疗机构签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。协议有效期一般为1年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前3个月通知对方和有关参保人，并报统筹地区劳动保障行政部门备案。 根据《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》第17条的规定，劳动保障行政部门要组织卫生、物价等有关部门加强对定点医疗机构服务和管理情况的监督检查。对违反规定的定点医疗机构，劳动保障行政部门可视不同情况，责令其限期改正，或通过卫生行政部门给予批评，或取消定点资格。 本案中，针对医生的违规地为，劳动保障行政部门要加强对定点医疗机构服务的监督检查，对定点医疗机构、医务人员的违规行为，劳动和社会保障行政部门可以视不同情况，责令其限期改正或会同卫生行政管理部门给予批评或取消定点资格。对于已经发生的不合理医疗费用，应该予以追回或罚款；对于有关医务人员，可以根据情况取消医生的处主权或者建议医疗机构对其给予在3年内不得晋级、晋职的处分。 为了搞好社会医疗保险制度改革的工作，必须进一步建立在医院、患者和社会保险经办机构相互监督、相互制约的医疗管理机制。医疗保险经办机构为了保护参保职工的合法权利，与定点医疗机构签订医疗服务合同，明确了双方的责任、权利和义务，对定点医疗机构、医务人员的违规行为，医疗保险经办机构有权做出处理。建立参保人员对医院的制约机制，参保人员应当对自己接受治疗的情况和费用发生情况具有知情权。参保人员住院期间，医院必须提供住院费的日清单，并由参保人员签字确认。参保人员出院时，医院应向参保人员提供住院明细单，由参保人员签字确认后，才能成为出院结算的凭证。 案例6 药店是否应该受到处罚？ 案例介绍 2005年7月，某市劳动和社会保障局在检查某医药公司服务质量的过程中，发现某药店医保专柜出售给参保职工的药品中，有日常生活用品，如海飞丝洗发液、佳洁士牙膏和日用品“全无敌”等。这家医保定点药店严重违反了该市医疗保险的有关政策，违背了医疗保险经办机构与药店签订的相关协议。该药店是否应该受到处罚？ 案例分析 该药店应该受到相应的处罚。 定点药店销售日常生活用品，已经超出了其业务经营范围，给职工违规制造了可乘之机。对此，工商行政管理部门应该对定点药店的