5.医教 二级综合医院评审中相关制度机制.doc

二级综合医院评审中相关制度机制 医教科 1.2.1.1有保障基本医疗服务的相关制度与规范。（党办、院办、医务） 1.2.2.1有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。（科教） 1.2.3.1医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。 1.3.2.1有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。（医务、院感、门诊部） 1.4.1.1有完备的应急响应机制。（医务、院办） 1.4.2.1有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有信息报告和发布相关制度【B】 有新闻发言人制度【A】 （医务、院办) 1.4.5.1有应急物资和设备的管理制度、审批程序。（医务、院办、总务、急诊、物资中心） 1.5.1 承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。（科教） 1.5.3.1有继续医学教育管理组织，管理制度和继续教医学育规划、实施方案，提供 培训条件及资金支持。（科教） 1.6.2.1医院有相关的工作制度与程序予以保障。（医务、院办） 2.3.2.1.有首诊负责制度；有急诊与基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。（急诊、医务、病案） 2.3.3.1有急诊检诊、分诊制度并落实。（急诊、医务） 2.3.3.2有急诊留观患者的管理制度与流程。（急诊、医务）【B】对急诊留观时间超过24、48、72 小时的患者，有分级查房与管理制度与程序。 2.3.4.3医院有急诊抢救和会诊的相关制度，有明确的会诊时限规定。（急诊 医务） 2.3.5.2有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度，并组织实 施，对于培训不合格人员实行离岗培训。（急诊、医务） 2.3.6.1有各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，保证医疗服务质量。（急诊、医务、人事、护理、院感） 2.4.1.1执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程；有部门间协调机制，并有专人负责；有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程。（医务、住院处、医保） 2.4.2.1【C】 1.有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。 2.4.3.1在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度与流程。（医务、各病区） 2.4.4.1有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。（医务、各病区） 2.6.1.1有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。（医务、病区） 2.6.3.1有开展实验性临床医疗管理的相关制度。（医务） 2.6.4.1有保护患者隐私权的相关制度和具体措施；有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。【B】有完善的保护患者合法权益的协调处置机制。（医务） 2.7.1.1设立院领导接待室并执行院长接待入日制度；有投诉管理相关制度及明确的处理流程。【B】实行“首诉负责制”、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。（医务、门诊部、院办） 2.7.1.2有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。【A】建立发言人制度。（医务、院办） 3.1.1.1【C】 对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。 3.1.3.1患者转科交接时执行身份识别制度和流程。【B】有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行 “患者转接时的身份识别与交接登记制度”。（医务、护理） 3.1.4.1【C】 1.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。 3.2.1.1有开具医嘱相关制度与规范。（医务） 3.2.2.1有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程。【B】有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行 “只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱的相关制度与流程”（医务、护理） 3.2.3.1有临床危急值报告制度及流程。（医务、检验、各病区、放射、功能检查科） 3.3.1.1有手术患者术前准备的相关管理制度。（医务、手术科室） 3.3.2.1有手术部位识别标示相关制度与流程。（医务、手术室、手术科室） 3.3.3.1（核心）有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。【B】制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手 术室之外的内科和牙科等部 门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。（医务、手术室、手术科 室） 3.5.1.1严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制 毒化学品等特殊药品的 使用管理制度和程序。（医务、药剂） 3.5.2.1有药师审核处方或用药医嘱相关制度。【B】建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应 及时报告并记录。（医务、药剂、护理） 3.6.1.1有临床危急值报告制度与工作流程。（医务、检验、放射、功能检查科