医院感染理制度.doc

医院感染管理制度 一、各科室认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《消毒管理办法》 法律、法规、规章中有关医院感染管理的规定。二、建立健全我院医院感染监控网，成立医院感染管理委员会、 医院感染管理科和临床科室医院感染管理小组三级网络，以住院病人和院内工作人员为监测对象，开展必要的监测项目，制定和实施医院感染控制计划和医院感染病例报告等制度，由控感科组织实施、监督和评价，定期或不定期进行核查，并将医院感染管理纳入医疗质量管理。 三、定期或不定期进行院内感染漏报率调查，督促各科室如实登记上报院内感染病例，使漏报率≤20%。 四、分析评价医院感染病例报告资料，及时采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染控制在10%以内。 五、医院要加强消毒隔离工作，做好重点科室、重点部门的感染管理工作与监测工作。 六、经常与检验科密切合作，了解医院病原微生物的检测以及耐药情况，为临床合理使用抗生素提供科学依据，协同有关科室建立临床合理使用抗生素的管理办法并且不定期检查督导。 七、加强医院感染管理的宣传教育，制定全体工作人员感染控制培训教育制度，定期对医院工作人员和新进入人员进行预防医院感染知识培训，提高医护人员的监控水平。 八、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询；加强医院感染的业务培训，做好技术指导工作。 九、加强医务人员的医疗护理实践管理，预防医务人员的感染，加强职业防护教育，提高防护意识，做好自我防护。 十、出现医院感染流行或暴发趋势时，采取相应的控制措施积极控制并及时启动应急预案，按应急预案流程处置。 十一、医院建筑的改建、扩建和新建，必须符合《综合医院建筑标准》有关卫生学标准和预防医院感染的要求。 十二、医疗机构使用的一次性医疗器具、消毒产品应符合国家有关规定，并对一次性使用的医疗器具、消毒产品的相关证明进行审核，存档备案。 十三、严格按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《医疗废物的分类目录》等有关规定对医疗废物的分类、收集、运送、交接工作流程进行督导检查，发现医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时按应急预案执行。 十四、做好医院污水管理的监督工作，处理后的污水、污泥应符合国家《污水综合排放标准》。 医院感染消毒隔离制度 一、严格执行《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》及《传染病防治法》等法规并达到以下要求： 1、凡进入人体无菌组织、器官、腔隙或接触人体破损皮肤、破损粘膜、组织的诊疗器械和物品应进行灭菌。 2、接触完整皮肤、完整粘膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。 3、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一人一用一灭菌。 4、一次性使用的医疗器械、器具应符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械和器具不得重复使用，用后的一次性物品按《医疗废物管理条例》处理。 二、加强医院感染重点部门的管理，包括：手术室、ICU、 消毒供应中心、血透室、产房、口腔科、内镜室、导管室、肠道门诊、感染性疾病科门诊等，并达到以下要求： 1、按照《医院感染管理办法》要求，对重点部门的医院感染管理有相应的措施。 2、各部门有消毒灭菌效果检测的原始记录。 3、医务人员能正确掌握控制医院感染的基本措施、标准预防、消毒隔离方法。 三、医务人员严格执行无菌操作、消毒隔离制度、手卫生规范并到达以下要求： 1、医务人员上班时衣帽整洁、不留长指甲、不戴手饰，操作时戴口罩，下班、就餐、开会时应脱去工作服，进入传染病区应穿隔离衣，换鞋戴口罩。 2、严格区分无菌区、清洁区、污染区、无菌物品放置专柜，标识清楚。 3、严格执行无菌技术操作规程及手卫生规范，操作前后洗手或速干手消毒剂消毒手。接触传染病人应消毒双手。 4、消毒隔离制度与措施到位，人流、物流有明确的流程标识。 5、医务人员要加强自身防护，遵循标准预防的原则。 四、按规定可重复使用的医疗器械消毒、灭菌应达到以下要求： 1、建立可重复使用的医疗器械、器具消毒、灭菌制度，操作常规与合格的标识及使用范围（器械、穿刺包、换药碗、高缸）。科室重复使用的医疗器械由消毒供应中心统一回收、清洗、消毒、灭菌。 2、医院感染管理部门对可重复使用的医疗器械消毒、灭菌效果监测的原始资料记录进行审核。 3、医疗器械的消毒灭菌合格率达100%，包内有化学指示卡 、包外贴3m指示带，无菌物品专室、专柜存放，每日检查名称、有效期，无菌包一经打开24小时内使用；铺好的无菌盘不超过4小时；无菌干式持物钳不超过4小时。 4、注射、治疗时抽出的药液不得超过2小时，开启的无菌溶液须在2小时内使用，各种溶酶不得超过24小时，并注明开启时间。 5、碘伏、吉尔碘、酒精应密闭保存，每周更换，容器每周灭菌2次，置于容器中