南浔镇社卫生服务中心医(农)保制度汇编.doc

各类医（农）保管理制度汇编 （试行） 南浔镇社区卫生服务中心 二00九年九月 目 录 一、前言 二、参保病人就医流程 三、各类医保不予支付的病种范围 四、医保审批制度 五、参保病人外伤管理制度 六、特殊病种管理制度 七、抗菌药物的分级管理制度 八、处方与病历管理 九、药品管理与使用制度 十、收费结算制度 十一、信息网络管理制度 十二、医保医师相关工作职责 十三、护理人员医保相关职责 十四、学习宣传培训制度 十五、考核及奖惩制度 附件一、临床科室及医保协议医师考核细则 附件二、评选表彰优秀医保医师工作者制度 附件三、南浔区中西医结合医院关于加强医保及新农合管理工作的实施意见（试行） 一、前 言 随着全民医疗保障的推行，参保病人已成为医院业务的主力军。医保政策和制度的规范运行直接关系到广大人民群众的切身利益和医院的发展。目前，我院就诊的参保病人种类较多，包括湖州城镇职工医保、新农合医保、企业城镇职工退休人员医保等。为了方便大家及时掌握，严格执行和规范医保服务行为，以下整理并汇编了我院的各项医保制度，希望每一位医务人员积极参与到医保管理和监督中来，履行职责和义务。 二、参保病人就医流程 （一）、门、急诊流程：请参保病友在门诊大厅服务台取号，出示医保卡和医保病历本在挂号处挂号。医生诊治后，病友可凭医保卡在收费处直接刷卡结算。 （二）、住院流程：医生开出住院证后，病友凭病历本和医保卡在住院部办理住院手续，仔细阅读“入院告知书”并选择医保性质、签字。如遇医保卡未带来者，请先自费住院治疗，并务必在入院三天内将医保卡带来，补办刷卡手续。以便您在我院的本次住院治疗可以充分享受医保权益，进行实时报销。 （三）、出院结算：出院结帐时，请病友在住院处领取自己的医保卡，并妥善保管。 院医保办咨询电话：0572-3019602 三、各类医保不予支付的病种范围 （一）、因违法犯罪、自杀、自残、打架、斗殴、酗酒、吸毒等发生的医疗费用； （二）、交通事故、医疗事故、大面积食物中毒及其他赔付责任应予支付的； （三）、怀孕、流产、堕胎、正常分娩及其他生育所需的一切医疗费用（“公务员医保”暂时例外）； （四）、职业病、工伤（含旧伤复发）、各种不孕不育、各种性病、涉及整形或美容所需的医疗费用； （五）、因突发性疾病流行或不可抗拒因素造成大范围的急危重病人，所产生的 医疗费用，由同级人民政府协调解决； （六）、药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准中不列入的项目。 四、医保审批制度 （一）、目前我院须审批的大型仪器检查、治疗和医用材料范围 1、 CT、磁共振检查前，经治医师须开具《诊疗项目审批表》，先由医保办审批确认，才能纳入医保范围。（农保目前无需审批） 2、 使用医用材料中属于植入性材料的，经治医师须先开具《诊疗项目审批表》，先由医保办审批确认，才能纳入医保范围使用。（农保目前无需审批） 3、 使用人血白蛋白、人丙种球蛋白等特殊药品，经治医师须开具《诊疗项目审批表》，并提供五日内化验单，先由医保办审批确认，送市医保中心审核返回审批回执，才能纳入医保范围使用。（农保病人使用血制品自费） （二）、特殊病种和外伤参保病人审批准入制按相关制度执行。 五、参保病人外伤管理制度 （一）、医保可支付的外伤性质：排除行凶斗殴、酗酒、自杀、自残、吸毒、犯罪、交通事故、医疗事故、其他赔付责任事故以外所发生的意外伤害。 （二）、外伤病人门诊可刷卡标准和流程： 1、医保病人外伤门诊诊治时，医生确认为医保支付性质的，应填写“外伤确认表”，交院医保办审核确认后刷卡结算。收费处工作人员凭“确认表”内医保办人员当天说明和签字，再进行医保结算；否则按自费处理。 2、农保病人和城镇医保病人外伤门诊诊治时，医生先确认医保支付性质，由收费处收费时再次审核，确认为医保可支付性质外伤的，给予医保结算；如属于非医保支付性质外伤的，按自费处理。 （三）、外伤病人住院可刷卡标准和流程： 1、外伤病人住院证的“入院诊断”，必须写清晰“外伤”，利于住院部分辨。 2、湖州医保病人外伤住院时，医生确认为医保支付性质外伤的，应由经管医生填写“外伤确认表”，交院医保办审核，确认后出具医保联系单。住院部必须凭医保办出具的“医保联系单”进行外伤参保病人刷卡。其他医保性质外伤住院的，一律按自费结算。 （四）、外伤病历书写要求： 根据规定，大部分外伤参保病人都需按自费结算后，凭病历资料回各医保中心审核报销。所以，请各级医师务必按要求书写各类性质的外伤病历（包括自费）。门诊、急诊、住院病历以及出院小结中，外伤 “三要素”（时间、地点、受伤原因或经过）都务必规范记录，字迹清晰。明确区别机动车或非机动车致伤。 做好参保病人外伤管理，不仅是对病人负责，也是各医保中心考核标准之一。请各科相关人员认真掌握参保病人外伤管理