城乡居民康案管理服务规范.doc

城乡居民健康案管理服务规范 服务对象包括？辖区内常住居民，包括居住年以上的户籍及非户籍居民。以0-6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神病患者等人群为重点。 居民健档的内容？ 居民健档内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录、和其他医疗卫生服务记录。 个人基本情况包括那些？ 包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。 健康体检包括那些内容？ 健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况、用其疾病用药情况、健康评价等。 国家基本公共卫生服务项目要求的重点人群包括健康管理包括那些人群？ 包括0—6岁儿童、孕产妇、老年人慢性病、和重性精神疾病患者。 如何建立居民健康档案？ 通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）组织医务人员为居民建立健康档案、并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。 健康档案的建立要遵循原则？ 要遒循自愿与引导相结合的原则。 健康档案的建立和使用过程中注意事项？ 要注意保护服务对象的个人隐私，建立电子健康档案的地区，要注意保护信息系统的数据安全。 规范要求居民健康档案是如何编码的？ 统一为居民健康档案进行编码，采用17位编码制，以国家统一的行政区划为基础，以村居委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为身份识别码。 健康档案管理有那些要求？ 健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案，指定专兼职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。电子健康档案应有专兼职人员维护。 建立电子健康档案的要求和目的？ 电子健康档案在建立完善、信息系统开发、信息传输全过程中应遒循国家统一的相关数据标准与规范。电子健康档案信息系统应与农合、城镇基本医疗保险等医疗保障系统相衔接，逐步实现各医疗卫生机构间数据互联互通，实现居民跨地域就医行为的信息共享。 下面这几个率是如何计算的？ 健康档案建率=建档人数/辖区内常住居民数ⅹ100%。 电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数ⅹ100%。 健康档案合格=抽查填写合格的档案份数/抽查档案总份数ⅹ100%。 健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数ⅹ100%。 有动态记录的档案是指？ 有动态记录的档案是1年内有符合各项服务规范要求的相关服务记录的健康档案。 在建立居民健康档案时，血型有2个“□”分别填写什么？ 在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字，在后一个“□”内填写是否为RH阴性的对应编号的数字。 既往史包括那些内容？ 包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。 疾病史如何填写？ 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病，请填写具体名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一 及以上医院的正式诊断为依据骨病史卡的以卡上的疾病名称为准没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。17、手术史如何写？ 填写曾经接受过的手术治疗。如有应填写具体手术名称和手术时间。 18外伤史如何填写？ 填写曾经发生过的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。 19、家族史是指什么？ 指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传或遗传倾向的疾病或症状。 20、体质指数如何计算？ 体质指数=体重（kg）/身高的平方（㎡）。 老年人生活自理能力评估：65岁及以上老年人需填写此项，详见老年人健康管理服务规范附表。 21、老年人认知功能粗筛方法？ 告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复。”过一分钟后请其再重复。如被检查者无法立即重复或者说无法完整回忆三件物品称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。 22、老年人情感状态粗筛方法？ 询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或你的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”为粗筛阳性，需进一步行“老年人抑郁量表检查”。 23、“日饮酒量”应折合相当于白酒多少两，折合葡萄酒、黄酒、啤酒、果酒计算方法？ 白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。 24、视力填写应是什么数值？ 填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。25、听力如何测试？ 在被检查者耳旁轻声耳语“ 你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。 26运动功能如何测试？ 请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。”判断被检查者运动、功