对中国农医疗保障制度建设的反思与建议.doc

报告五 对中国农村医疗保障制度建设的反思与建议 王列军 中国的医疗保障制度一直是城乡分治的。新中国成立以来，农村医疗保障制度以合作医疗的发展为主线，经历了几起几落。目前正在推行的新型农村合作医疗又使农村医疗保障成为了关注的焦点。本文把农村医疗保障制度放在宏观经济、社会背景下进行分析，探讨计划经济时期和改革开放以来两个时期农村医疗保障制度兴衰的原因，并在考虑未来经济、社会条件变化的基础上，提出对农村医疗保障制度建设的政策建议。 一、计划经济时期的农村医疗卫生体制及其绩效 （一）“预防为主”的基本方针和“重点建设基层卫生组织”的基本策略 新中国成立初期，经过长期战乱，中国医疗卫生条件非常落后，人民健康指标属于世界上最低水平的国别组。占全国人口80％以上的农村地区更是严重缺医少药，传染病和地方病普遍流行。中国领导人意识到必须重视农村医疗卫生事业。20世纪50年代初，中央制定了新中国卫生工作四大方针，即：面向工农兵，预防为主，团结中西医，卫生工作与群众运动相结合。并确定了首先要抓的两件事：一是集中力量预防那些严重危害人民健康的流行性疾病和严重威胁母婴生命的疾病；二是整顿卫生工作队伍，建立农村、工矿和城市的基层卫生组织。颁布了《关于健全和发展全国卫生基层组织的决定。国家对开业医生采取团结教育的方针，允许并鼓励他们个体开业，同时加强对个体医生的管理和培训，在一定程度上缓解了城乡基层缺医少药的矛盾。这是建国初期基层医疗卫生工作的早期形式。从1951年开始，政府采取公办、公私合办、私人联合、群众集资等方式逐步建立了农村基层卫生组织，包括国家兴办区、乡卫生所，农业合作社办保健站，医生集体办联合诊所，个体医生开业等形式。到1956年底，全国普遍建立了县医院，共2100多个；全国农村办起了保健站20000多个，加上联合诊所共达61000个，占全国农村基层卫生组织总数的82.4％。50年代末，这些不同所有制的医疗组织逐步划归县、乡（公社）、村（大队）所有，并进行了合并，初步形成了农村三级医疗卫生网。到60年代中期，农村绝大多数地区的县、公社和生产大队都已建立起医疗卫生机构，形成了以人民公社为中心的基层卫生组织网。农村三级医疗卫生网由县医院及其他县级卫生机构、乡（公社）卫生院和村（大队）卫生室三级组成。 县级卫生机构包括县医院、卫生防疫站、妇幼保健站、卫生学校、中医院、药物检定所等，其中县医院、卫生防疫站和妇幼保健站是主体。县级卫生机构都是全民所有制。县医院是综合性的医疗机构，以医疗为中心，承担培训卫生人员和预防工作，并对基层医疗卫生机构实行业务指导。其他县级卫生机构包括，其中县卫生防疫站与县妇幼保健站是主体，主要承担公共卫生职能。县卫生防疫站是农村卫生防疫工作的技术指导中心，它在行政上受县卫生局领导，在业务上受地（市）卫生防疫站指导，主要负责本辖区的传染病控制、计划免疫、地方病控制、环境卫生、对爱国卫生运动运动工作协助指导等工作；县妇幼保健院（所、站）面向基层开展妇产科、小儿科、计划生育技术指导的临床业务、培训妇幼保健人员、普及妇幼卫生科学知识等。县以下的卫生防疫和妇幼保健工作是通过在乡（公社）卫生院设卫生保健组，村（大队）设卫生员来开展的。 乡（公社）卫生院是农村三级医疗卫生网的枢纽，连接着县医院与村（大队）卫生室，受县卫生局领导，一部分为全民所有，一部分为集体所有。乡（公社）卫生院的发展随着行政体制的变动经历了几次变革，但其地位和作用没有发生多大变化。乡（公社）卫生院一般设医疗和预防保健两大业务组，承担着疾病的诊断与治疗、卫生防疫、妇幼保健、计划生育、村卫生组织的业务指导等职能。 村（大队）卫生室是农村最基层的卫生网点，在业务上接受乡（公社）卫生院领导，在计划经济时期全部是集体所有制。村（大队）卫生室一般设1-3名卫生人员，负责村民疾病的简易治疗、预防接种、计划免疫、搞好卫生宣传和卫生运动、传染病上报和管理、妇幼保健和计划生育等工作。村（大队）卫生室承担着一个县60～70％的门诊医疗任务和大量预防保健工作。 可见，计划经济时期的“农村三级医疗卫生网”是集预防、医疗于一体，公共卫生与医疗服务有机结合的卫生服务体系。三级网覆盖了全国大多数农村地区，较好地为广大农民解决了医疗卫生服务在地理上的可及性。 （三）以“赤脚医生”为核心的农村基层卫生队伍 以“赤脚医生”为核心的卫生队伍是农村基层卫生工作的主力。村（大队）卫生室的工作人员一般包括赤脚医生（80年代后称乡村医生）、卫生员和接生员。50年代中期，在农村卫生组织建立的同时，从当地选拔出来的部分农村青年接受了县卫生学校及其他县级卫生机构的短期培训，授以中西医的基本知识和技能，培养了一大批乡村医生，1968年被正式称为“赤脚医生”，是村卫生室的主要技术力量；卫生员是赤脚医生的助手，经过短期训练，负责对小伤