某某县中院护理核心制度.doc

北川羌族自治县中医院 护 理 核 心 制 度 护理部 2013年2月 修订 护理核心制度 1护士注册、执业管理制度 2护理质量管理制度 3查对制度（患者“腕带”标识身份识别制度及程序） 4分级护理制度（附：死亡病人料理事项） 5抢救工作制度 6护理安全管理制度 7交接班制度 8护理文件书写与医疗文件管理制度 9医嘱执行制度 10护理查房制度 11护理会诊制度 12护理病例讨论制度 13消毒隔离制度（无菌操作制度） 14护理人员职业防护制度 15护理差错（不良事件）管理和报告制度（主动报告护理不良事件制度） 16护理新业务、新技术准入制度 一、护士注册、执业管理制度 （一）严格按照《护士条例》执行护士注册执业管理。 （二）护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得从事护理工作。 （三）严格遵守护士执业注册范围，严禁超范围执业。 （四）未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作。 （五）护士注册管理： 1、护士首次注册每年一次： ⑴临床试用期护士、普通高校应届毕业护理本科生。 ⑵参加全国护士执业考试成绩合格者。 ⑶工作≥1年，工作表现好，年度考核合格者。 2、护士再注册每五年一次： ⑴从事护理工作的注册护理人员。 ⑵自觉遵守《护士条例》有关规定。 ⑶年度考核及继续教育学分合格者。 （六）护理部或护士长定期检查各科室排班表，有无非注册护士独立执业和书写护理记录,执行医嘱。 二、护理质量管理制度 （一）有健全的护理质量管理组织体系，对全院护理质量行使指导、检查、考核、监督和协调职责。 （二）护理部成立护理质量管理委员会，下设质量管理小组，负责全院护理质量管理工作。由护理部总护士长具体负责 （三）制定护理质量标准、考核办法和持续改进方案。 （四）护理质量管理委员会根据上级有关要求和本院实际情况，每年制订切实可行的护理质量管理方案。 护理质量管理委员会组织各级质控组成员，按照有关规定进行定期或不定期检查，有记录，并有整改措施及奖惩制度。 护理部每季度召开护理质量讲评会，对护理质控情况进行总体分析，加强对护理质量持续改进的监督。 （七）每年定期对全院护理人员进行质量和安全教育 （八）检查护理质量标准落实情况，并有记录： 1、实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率≥90%。 2、实施专科护理质量标准，落实专科护理常规，对危重、大手术和疑难病人作为重点管理，专科护理到位。 3、危重病人按级别护理要求，措施具体，记录完整规范，危重病人护理合格率≥90%。 4、护理单元备急救车、急救器材、药品，急救物品齐备完好率100%。 5、按照卫生部《病历书写基本规范》和我院护理文书书写的具体要求，每年有定期的护理文件书写质量评价，合格率≥90%。 6、坚持对护理人员进行“三基”（基础理论、基本知识、基本技能）、“三严”（严格要求、严密组织、严谨态度）培训及考核，人人达标，有考核记录。 7、有重点护理环节的管理、应急预案及处理程序。 8、完善专项护理的质量管理制度，包括各类导管脱落、病人跌伤、压疮等。 （九）关键环节、重点部门、重要岗位有质量标准与质量保证措施，如急诊科、重症监护病房、手术室。 （十）建立护理不良事件报告体系，以促进护理质量、安全管理体系的持续改进。 （十一）建立和完善护理会诊、护理病历讨论和护理查房制度。 （十二）建立质量可追朔机制，有年、季、月质量分析、信息反馈、整改措施、效果评价。每年定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。 三、查对制度 （一）医嘱查对制度 1、处理医嘱时应查对医嘱是否符合书写规范，并在确认无误后方可执行。 2、每班应查对医嘱，每日应总查对医嘱一次，每周大查对医嘱1-2次，并有记录（护士长参加）。 3、对有疑问的医嘱，应查清后执行。 4、抢救病员时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍。经双方核实无误后方可执行，并暂时保留用过的空安瓿，经二人核对后再弃去。 （二）服药、注射、输液查对制度： 1、服药、注射、输液须严格执行“三查七对一注意”。 服药的三查：摆口服药时认真核查药名、剂量，服法，摆完后再次核查药物；发放口服药时再次核查药物。 输液的三查： 准备液体、药物时的“三查”：根据医嘱取拿液体、药物时查看清楚名称和剂量→准备将安剖或密封瓶内的药物吸入空针时再次查看清楚药名、剂量→将药物加入液体后再次核查安剖或密封瓶上的药名和剂量是否与医嘱一致。 输液时“三查”：将配置好的液体拿到病房时，对照输液卡和液体上的输液贴内容查对病员的床号、姓名及药物无误后→准备好病员，选择好血管消毒后（使用留置针的病员消毒肝素帽后）→再次查对病员床号、姓名无误后行静脉穿刺，固定，再次核查病人的床号、姓名、药物，调滴速→在输液执行单上签名和记录好输液时间。 注射时“三查”：