纪宝华-循证医学与心血管危险控制.ppt

November, 1998 Council on Clinical Cardiology, American Heart Association 临床医师关心的是个体病人，经验来自个人积累，旁人经验或医学文献经验要用好的方法来总结,坐井观天容易出错。 Errors in medicine：如鸡血疗法、胃冰冻疗法、放血疗法、发热疗法等等。 流行病学关心的是人群中疾病流行情况。如何控制疾病的流行。以前研究的是体染病，现在转向慢性病。如人群中吸烟、不吸烟、戒烟能否降低心血管病的发生率，常以生物统计学方法进行研究 临床流行病学 临床医学+流行病学+生物统计学 能准确更好地总结经验提高诊治水平。 1969年 临床流行病学出版 1980年 Design Mesurement Evaluation 1990年以后 Evidence medicine 目的： 诊病治病要有充分的依据，更 科学，效果更佳，也是卫生行 政部门制定政策法规的依据。 临床流行病学的基本原则 1.偏倚(Bias) 系统误差所致 a.选择偏倚 二组病人对某药疗效的比较，A组似乎比 B组好，但A组年轻力壮，基础不同。 b.测量偏倚 由于事先知道疑诊而影响测量结果。 c.混合偏倚 多个因素影响因果关系。药物临床试验 的基本方法是以随机双盲法来消除偏倚。 2. 机遇 样本和真值不一样.由于随机变异所致,不易被消除,正确的实践设计与统计学处理可以减少影响. RCT结果表明，积极控制血压可使脑卒中和AMI的死亡减少50％和40％。 “心血管危险控制”必将产生巨大的效益。 近年来，国内医疗开支连续多年递增。 随着人口老龄化和疾病谱的改变，预计 医疗费用的负担将显得越来越重。 晚期治疗的直接和间接成本远远超过预防所需费用，心血管危险的控制必须立足于预防。 知识的更新和扩容的速度越来 越快，每年递增10％以上。 每年全世界至少发表医学论文 200余万篇；全世界1990年心 血管病的大型RCT只有200余 个，到1998年增加到2300多个。 2．临床研究设计的评估： ①对照组 ②随机化分组 ③治疗组与对照组的可比性 ④入选和剔除标准 ⑤“盲”法及其实施 循证医学观念 在心血管临床中的应用 纪宝华 教授 北京协和医院 80年代以来临床医疗模式由经验医学→循证医学，以证据为基础更好的为病人诊治疾病。 循证医学 什么是临床流行病学 临床流行病学 November, 1998 Council on Clinical Cardiology, American Heart Association No.of Observations 80 90 Bias Chance True Blood Pressure (intra-ar) Blood Pressure Measurement (sphygmomanometer) Diastolic Blood Pressure(mmHg) 临床工作中只能在消除偏倚和机遇的影响后才能得到正确的结论. 临床流行病学的基本原则 临床常见问题的认识和处理 新的诊断方法是否有实用价值 确定病因的方法 疾病的病程和预后 药物治疗的效果 新的诊断方法与金指标比较计算敏感性,特异性和预见值 a+b+c+d b+d a+c c+d 真阴性d 假阴必c 阴性 a+b 假阳性b 真阳性a 阳性 新的诊断 方法 无病 有病 经典诊断方法 a/a+c=敏感性;d/b+d=特异性 a/a+b=预见阳性值;d/c+d=预见阴性值 a+c/a+b+c+d=患病率 研究病程和预后应对起始点相同的群体进行续诊 尿结石复发率 40-100%冠心病AMI CCU病死率法臬氏的联症手术死亡率病例丢失问题 分析疾病的原因和危险因素 基本方法有随机临床试验，队列试验，病例对照试验和病例报告，可信度逐渐减弱。 例： 铲雪和心梗 吸烟和肺癌 肝炎和肝癌 利血平和乳癌 心血管事件的危险因素和控制 0 100 200 300 400 500 600 700 800 46 210 459 708 收缩压： 105?195 105 ?195 105 ?195 105 ?195 105 ?195 胆固醇: 185 335 335 335 335 葡萄糖耐量: - - + + + 吸烟: - - - + + ECG-LVH: - - - - + 326 每千人8年发病可能性 Framingham 1983年人群研究报告 心血管事件的危险因素和控制 Stro