经导管主动脉瓣植.ppt

经导管主动脉瓣植入术 经导管主动脉瓣植入术( TAVI) 是一种通过介入的方式治疗主动脉瓣狭窄的技术。 2002 年Cribier等进行了人类第一例经皮带瓣膜支架主动脉瓣植入术。10 年来仅欧洲就有500 多个中心开展了该技术，全世界已有超过5 万名患者接受了该方法治疗。 中国第一例TAVI 也于2010 年10 月在上海复旦大学附属中山医院成功进行。 患者选择 症状性的严重主动脉瓣狭窄( 主动脉瓣面积＜ 1 cm2 或＜ 0． 6 cm2 /m2 ) ，传统外科手术禁忌，二次手术患者。 欧洲心脏手术风险评分系统( logistic EuroSCORE) 估计外科手术病死率＞ 20%或者胸外科医师学会预测死亡风险评分( STS score) 估计的手术病死率＞ 10%。 即使有合并症存在的情况下，患者预计的生存期应该＞ 1 年。 风险评估只是辅助手段，临床判断优先于外科风险评估。 术前准备 主动脉根部造影、超声心动图( 经胸壁和经食管) 、多层螺旋CT 或MRI 等评价主动脉瓣复合体( 左心室流出道、主动脉瓣环、主动脉窦、主动脉球窦交界及升主动脉) 和周围动脉血管系统( 股-髂动脉、锁骨下或腋动脉) 的内径，粥样硬化程度，钙化程度，动脉扭曲情况等。 血管鞘外径与股动脉最小内径比值是影响血管并发症的一个因素，股动脉最小内径比值＞ 1. 05 是主要血管并发症和30 d 病死率的危险因素。 用于经皮治疗主动脉瓣狭窄的瓣膜 Edwards 生物瓣膜是一种非自膨式支架，其扩张需球囊的帮助。 2009 年10 月后出现的Edwards Sapien XT为抗钙化处理后的牛心包瓣膜，可选大小20 mm、23 mm、26 mm 和29 mm。 Edwards SAPIEN? THVAscendra? Transapical Valve Delivery System 4)Valve fully deployed 3) Valve deployed over a guidewire using balloon catheter into native aortic annulus 1) Small incision between 5th 6th ribs of the left chest wall 2) Introducer sheath placed through apex of the heart balloon valvuloplasy performed 23 mm 26 mm Medtronic Corevalve 生物瓣膜是一种带有可自膨式支架的瓣膜，首先被安装在鞘中，输送到主动脉瓣时释放，支架可自动展开。 现在的Corevalve RevalvingTM system G3 是由猪的心包制成的三个瓣叶的生物瓣膜，支架由镍和钛的非磁性合金制成。有三种大小的瓣膜可选: 26 mm、29 mm 和31 mm，血管鞘大小为18F。 主要经股动脉/锁骨下动脉/腋动脉逆行途径。 植入Corevalve 瓣膜的患者更容易发生房室传导阻滞，需要安装新的永久起搏器的概率要比用Edwards 瓣膜的患者高，可能原因是前者需要放置的位置较低，更容易压迫到房室结或His 束。 手术方式 逆行途径包括: 经髂-股动脉途径，经锁骨下/腋动脉途径，经升主动脉途径，另外还有经颈动脉途径的报道。主要是Medtronic Corevalve 生物瓣膜。 顺行途径是: 经心尖途径。主要是Edwards 瓣膜。 并发症 1、血管出血，输送系统外径现为18F，穿刺血管易损伤导致出血，是TAVI手术死亡的主要原因之一。 2、传导阻滞，主要由于瓣膜结构和置入位置较深对房室结或房室传导束机械压迫所致。 3、残余瓣周漏，发病率80-90%，大多为微量或者轻度。 4、卒中、冠脉急性闭塞、心肌损伤等。 Valve-In-Valve( VIV) TAVI 的另外一个重要的发展方向是“瓣膜内瓣膜”。它可以作为TAVI 术中瓣膜位置不理想或有严重反流和已经植入主动脉生物瓣膜的患者发生瓣膜退化但不能接受重新外科手术换瓣时的一种替代方式。 人们已经开始用这种方法治疗二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣生物瓣膜再狭窄的尝试。 费用 每个Edwards sapien 瓣膜30 000美元，TAVI 手术过程平均费用42 806 美元，整个住院过程总费用平均为78 452 美元。 高昂的费用会阻碍这种技术的普及，开发出更加廉价的瓣膜和辅助器材会让更多的患者受益。 * * * *