经皮肾镜取石术相关尿脓毒症.ppt

重症感染是经皮肾镜碎石取石术比较严重的并发症之一，据文献报道 PCNL 术后发热比率约 25.8%~37%，出现感染性休克者约0.2-0.6%。 严重的脓毒血症可能导致患者休克或死亡。探讨并分析影响 PCNL 术后感染的危险因素，对指导临床预防及治疗并发症的发生具有重要意义。 Hosseini MM，BasiriA，Moghadolan SM.Percutaneous nephrolithotomy of patients with staghom stone and incidental purulent fluid suggestive of infection［J］.J Endourol，2007，21（12）：1429-1432. 危 险 因 素 姚建等研究 530 例上尿路结石的细菌学特征发现，直径大于或等于 1.0 cm 的结石术后发生感染的的比例明显高于直径1.0 cm 结石；Marippan 等的研究也有相似的结论，较大结石容易合并感染。原因：手术时间、结石内部细菌含量较多。 姚剑，顾金华.上尿路结石的细菌学研究及其临床意义［J］.中华泌尿外科杂志，2005，26（8）：542-544. Mariappan P，Smith G，Moussa SA.One week of ciprofloxacin before percutaneous nephrolithotomy significantly reduces upper tract infection and urosepsis：a prospective controlled study ［J］.BJU Int，2006，98（5）：1075-1079. 危险因素：结石合并梗阻 结石表面附着细菌，当合并尿路梗阻时，尿液引流不畅，细菌在肾盂内大量繁殖，严重者形成脓肾，加大了PCNL术中感染的风险。 预 防 尽可能根据细菌培养药敏结果指导临床用药。 拟行PCNL患者均应常规行清洁中段尿培养和药敏试验。 对于术前肾盂穿刺造瘘者还应行肾盂尿细菌培养及药敏试验。 膀胱尿液培养、肾造瘘引流液培养联合血培养可以提高检查结果的阳性率。 术中低压灌注、保持灌洗液回流通畅、开放输尿管导管能有效减小肾盂内压,同时术中尽量使用负压清石设备，可有效降低集合系统内压力，降低术后感染的发生。 Negrete-Pulido等认为肾镜与工作通道之间管径差F4时能明显增加灌洗液回流减轻肾盂内压力。 Negrete-Pulido O, Gutierrez-Aceves J. anagement of infectiouscomplications in percutaneous nephrolithotomy. J Endouro,l 2009, 23(10): 1757-1762. 术后发热持续2天以上体温不退,应引起重视。感染一旦发生,需根据药物敏感试验使用相对广谱的抗生素抗感染治疗,术中肾盂尿及结石细菌培养较中段尿培养更能指导抗感染用药。 Margel D, Ehrlich Y, Brown N, et al. Clinical implication of routine stone culture in percutaneous nephrolithotomy-a prospective study [J]. Urology, 2006，67 (1):26一29. 治 疗 感染性休克一经确诊,应立即处理。抗休克治疗是否及时,是影响预后的重要因素。其处理要点：扩容、升压、抗感染。 ①扩容:通过建立静脉多通道及时快速补充有效循环血量,在最初的30 min内至少要用1 000 mL的晶体液或300~500 mL的胶体液,随后按晶体液与胶体液2：1的比例进行输注。 在最初6 h内,复苏的目标:中心静脉压8 ~ 12 mm Hg;平均动脉压≥65 mm Hg;尿量≥0.5 mL/(kg·h)。 感染性休克常合并严重的代谢性酸中毒,且发生较早,需及时补充碳酸氢钠。 ②如经充分扩容和纠正酸中毒后仍不能提升血压、维持血压稳定时,推荐使用多巴胺作为首选血管升压药物,使平均动脉压≥65 mm Hg。在某些情况下,即使低血容量还没有纠正时,就该联合去甲肾上腺素以保证低血压时的血流灌注,使平均动脉压达到65 mm Hg。 ③抗感染:抗生素应早期、足量使用,如致病菌一时无法确定,应根据临床经验选用强力广谱抗生素, 后期主张根据病原学检查结果以及临床疗效调整抗生素。 随着第三代头孢菌素的广泛应用，且产ESBL菌株不断增多。产ESBL菌株对多种抗生素耐药，亚胺培南为首选治疗药物。 蒋利君, 韦晓谋, 梁陈方. 革兰阴性杆菌产ESBLs 与第三代头孢菌素用药频度分