医保、新农合政策.DOC

医保、新农合政策 医保新农合定点资质 医保政策 新农合政策 医保新农合人员住院须知 医保新农合定点资质 1、城镇职工医疗保险 2、城乡居民医疗保险 3、生育保险 4、新型农村合作医疗保险 5、异地医疗保险 医保政策 城镇职工医疗保险 一、什么是基本医疗保险 基本医疗保险是国家为了适应社会主义市场经济的需要，根据财政企事业单位和职工个人的承受能力，建立的保障职工患病时必需的基本医疗需求的社会医疗保险制度。 二、起付标准 起付标准是指参保人员住院医疗费用发生到一定额度时统筹基 金才开始支付部分费用的起点标准（也叫“起付线”）。 我院为三级医院，起付标准： 省医保：900元（一年度限一次起付标准）； 市医保、长沙县、望城县医保：第一次住院915.4元；第二次是915.4×50%元 ；第三次及以后均为 915.4×30%元。 三、政策自费 政策自费即按政策规定的自费部分：包括特殊检查、特殊治疗、 乙类药品的自费部分、全自费药品、超标准床位费以及基本医疗保险 政策明确规定不予支付的各种其他费用。 四、政策比例自费 政策比例自费是指参保人员实际发生的医疗费用减去“起付标 准”、“政策自费”后，再根据分段自负的比例计算出的个人自负费用。 省医保 在职人员个人负担（%） 退休人员个人负担（%） 市、县 医 保 在职人员个人负担（%） 退休人员个人负担（%） 0-1万 12 7.2 0-1万 12 7.2 1-16万 8 4.8 1万-封顶线 8 4.8 五、参保人员住院需自付哪些医疗费用 参保人员住院应支付的费用包括三个方面： ①起付标准，②政策自费， ③政策比例自费。 六、年度封顶线 年度封顶线也称基本医疗统筹基金最高支付限额，是指除“起付线”、“政策自付”外进入统筹基金支付的最高限额。省、市、长沙县及望城县医保年度封顶线为20万。 七、医保年度如何计算？??? 医疗保险设定每年1月1日至次年12月31日为一个“医保结算年度”。 八、哪些情况就医所发生的医疗费用，不得列入基本医疗保险基金支付范围？???? 生育、工伤、自残、自杀、他伤、犯罪、酗酒、吸毒、宠物致伤、交通、医疗事故，职业病的医疗和康复；出国或赴港、澳、台地区期间；未经批准在非定点医疗机构、非定点零售药店和本地区外的医疗机构、药店就医购药的；超出规定的病种目录、药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的；其他违法行为导致病、伤、残的。 九、两次住院间隔时间规定 同一病情两次住院间隔时间不得少于28天，特殊情况除外： （1）新发疾病：指本次住院与前一次住院的诊断和治疗不同的疾病。 （2）突发疾病：指病情危重须紧急抢救或急诊手术的急病。 （3）恶性肿瘤：放化疗期间需住院完成治疗疗程者。恶性肿瘤综合治疗病人必须符合条件。 城乡居民医疗保险 一、参保对象： 1、凡本市不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶 段的学生、少年儿童、大学生和非从业城镇居民（含未纳入新型农村合作医疗覆盖范围的城区村民）； 2、在长沙地区购买房产但户口未迁入长沙城区并符合第一项规定 的人员及其直系家属，可凭本人房屋产权证书及居住地派出所出具的居住证明参加城镇居民基本医疗保险。 3、在长沙工作人员的父母、配偶、子女，在长居住两年以上、户口未迁入长沙并符合第一项规定的，凭居住地派出所出具的居住证明参加城镇居民基本医疗保险。 二、城乡居民住院起付标准和最高支付限额 支付 顺序 项 目 医疗费用 个人 自负 基金 支付 1 起 付 标 准 三级医院 700元（长沙县400元） 全部 0 二级医院 400元 一级医院 （社区卫生服务机构） 200元 （100元） 2 共 付 段 三级医院 未成年人和大学生起付标准以上-100000元内 50% 50% 二级医院 40% 60% 一级医院 （社区卫生服务机构） 30% 70% 三级医院 非从业居民和老年居民起付标准以上-50000元内 50% 50% 二级医院 40% 60% 一级医院 （社区卫生服务机构） 30% 70% 注：最高支付限额以上部分，由个人自负。 生育保险 一、什么是生育保险 生育保险是国家通过立法，参保女性因生育子女而暂时中断劳动时由国家和社会及时给予生活保障和物质帮助的一项社会保险制度。其宗旨在于通过提供生育津贴、医疗服务和产假，维持、恢复和增进妇女身体健康，帮助她们恢复劳动能力，重返工作岗位。生育保险提供帮助的范围、条件、项目和标准要根据当地国民经济发展状况和水平确定。 二、生育保险包括哪些内容 参保女性计划内生育在妊娠期(早孕20周以前除外)、分娩期内,因妊娠和分娩发生的检查费、检验费、治疗费、手术费、住院费和药费