左主干PCI术后再狭窄 - 365心血管网.PPT

第一次（上次）PCI失败原因分析：技术 病变性质：ACS发病、左主干、分叉病变、弥漫病变、扭曲病变等 所选技术：完成不充分，如未做高压扩张、未对吻 所选支架过小，与管腔不匹配 第一次（上次）PCI失败原因分析：患者 合并慢性疾病：糖尿病、慢性肾病、慢性炎性疾病 难以控制的危险因素：糖尿病、高血压、肥胖、吸烟、家族性高脂血症、早发心血管疾病家族史 依从性差：不按时服药 特殊体质：过敏或多重耐药（涂药与双抗）、瘢痕体质 精神压力？ 即使裸支架也不一定就这么快再狭窄！？ ISR的始动因素及后续因素 相继因素 现 在 咋 办 ？ 再次PCI治疗：依次用1.5×15和2.5×15㎜的球囊，大球囊扩张时来回滑动难以固定 在微导管支撑下依次使用Runthrouh和Miracle 3导丝开通闭塞的LCX与LAD病变 OCT检查 球囊扩张后OCT检查： 支架内均匀一致纤维增生，伴局部脂质斑块形成 再次PCI治疗: DK-CRUSH技术 LCX置入TAXUS Stent 3.0*28mm 再次PCI治疗 LAD置入TAXUS Stent 3.0*38mm, LM置入TAXUS Stent 3.5*24mm 再次PCI治疗：两次对吻后造影结果 术后OCT验收 支架贴壁良好，未见夹层病变 再次PCI的围手术期管理 加强抗血小板药物：阿司匹林+替格瑞洛 LDL-c达标：立普妥 80mg 负荷量后，40mg QN 再次置入支架：紫杉醇涂层支架 支架置入技术选择：DK-CRUSH 心理疏导+抗焦虑 替格瑞洛 VS. 氯吡格雷：快速起效 ONSET/OFFSET研究 使用aspirin的稳定CAD患者替：180mg起始+90mg bid vs 氯：600mg起始+75mg qd IPA 初剂后2小时 (负荷量) (20 mol/L ADP, final extent): 替格瑞洛vs. 氯吡格雷： 88% vs 38% , p0.0001 Adapted from Gurbel PA, et al. Circulation. 2009;120:2577–2585. 再次PCI的围手术期管理 再次糖耐量：空腹血糖5.8mmol/L,餐后2h 9.8mmol/L，HbA6.6g%。处理：饮食控制，阿卡波糖50mg Tid 再次化验结缔组织疾病抗体谱均正常，但Hs-CRP增高（40mg/L）.处理：雷公藤甙片 30mg Tid 中成药：抗凝、抗炎、改善内皮功能：通心络、麝香保心丸、复方丹参滴丸均可选择 雷公藤总甙对冠状动脉支架术后再狭窄的影响 注：陈广华，宋开友，雷公藤总甙对冠状动脉支架术后再狭窄的影响，华夏医学，2005,18:507-9 注：刘 君 傅向华 吴伟力等，雷公藤多甙对冠脉内支架植入术后再狭窄的影 响，中西医结合杂志，2002,22:894-898 我们期盼：预后良好，前途光明！ * 这就是刚才说的CV死亡/IM/卒中的联合终点事件率RRR达15%，对应前面一张幻灯片最下方一行数据。黄线表明波立维加倍剂量组，上方红线表明波立维的标准剂量组，可以看二者之间联合终点事件率（CV死亡，心梗或卒中）相对危险度降低达15%，P值＝0.036，明显降低。表明在PCI患者，波立维的剂量加倍较标准剂量治疗组，有明显的临床获益。 波立维也是分了高剂量组和低剂量组，第一天是给了负荷量，第2到第7天是高的维持量，从第8到第30天也是一个维持量，总体的给药时间是30天。 高剂量组患者接受的波立维，第一天负荷量是8片，即600毫克的波立维，接下来一周给的是高维持量，就是两片波立维即150毫克/天，从第8天一直到30天试验结束，给的是标准维持量，即波立维75mg/天。 低剂量组患者接受的波立维，第一天负荷量是4片，即300毫克波立维，同时给4片安慰剂（因为波立维给药治疗是双盲安慰剂对照的），接下来一周给的是一片 波立维75mg/天，加一片安慰剂；从第8天一直到30天试验结束，给的是标准维持量，即波立维75mg/天。 所有患者接受的是阿司匹林开放标签的治疗 本研究的主要疗效终点，首先看一级疗效终点：治疗周期是30天，故观察在30天时首次发生的心血管死亡，心梗或者卒中的联合终点事件率。 二级疗效终点：30天时首次发生的心血管死亡，心梗或卒中复发性缺血事件，此外还有第30天时单一的疗效终点，CV死亡，全因死亡，MI，围手术期MI，卒中（包括各种类型或者原因不明的），还有再发缺血事件，紧急血运重建和支架血栓形成。 对于STEMI患者，还有一个特殊疗效终点，就是看冠脉造影或者出院时梗死相关动脉的比例，这个仅仅适用于STEMI患者。 安全性终点我们主要看的是30天内发生的大出血，对于CURR