行政院国家科学会专题研究计画申请书.doc

醫療器材跨部會發展方案計畫申請書 一、基本資料： 申請條碼： 計畫類別(單選) 研究型別 (個別型計畫 (型計畫 申請機構/系所（單位） 本計畫主持人姓名 職　稱 身分證號碼 本計畫名稱 中文 英文 整合型總計畫名稱 整合型總計畫主持人 身分證號碼 全程執行期限 自民國 年 月 日起至民國 年 月 日 研究學門 學　 門 　代 　碼 學　 門 名 稱 研究性質 (純基礎研究 (導向性基礎研究 (應用研究 (技術發展 本年度申請主持國科會各類研究計畫(含預核案)共 件。(共同主持之計畫不予計入) 本件在本年度所申請之計畫中優先順序(不得重複)為第 。 本計畫是否有進行下列實驗：（勾選下列任一項，須附相關實驗之同意文件） (人體實驗/人體檢體 (人類胚胎/人類胚胎幹細胞 (基因重組實驗/基因轉殖田間試驗/第二級以上感染性生物材料 (動物實驗 計畫連絡人 姓名： 電話：(公) (宅/手機) 通訊地址 傳真號碼 E-MAIL 表C001 共 頁 第 頁 計畫主持人(申請人)簽章： 日期：  、申請補助經費： （一）請將本計畫申請書之第四項(表C00)、第五項(表C00)、第六項(表C00)、第七項(表C00)、第八項(表C00)所列費用個別加總後，分別填入「研究人力費」、「耗材、物品及雜項費用」、「研究設備費」、「國外或大陸地區差旅費」及「出席國際學術會議差旅費」欄內。 （二）若有申請國際合作研究計畫費用者，請將表I002之「C類經費合計」欄金額填入「國際合作研究計畫國外學者來臺費用」欄內，「A類經費與B類經費合計」欄金額填入「國際合作研究計畫出國差旅費」欄內。 （三）管理費為申請機構配合執行本計畫所需之費用，其計算方式係依本會規定核給補助管理費之項目費用總和及各申請機構管理費補助比例計算後直接產生，申請人不須填寫「管理費」欄。 （四）「貴重儀器中心使用額度」係將第項(表C0)所列使用費用合計數填入。 （五）請依各年度申請博士後研究之名額填入下表。 （六）申請機構或其他單位（含產業界）提供之配合項目，請檢附相關證明文件。 　　　　　 　　　金額單位：新台幣元 執行年次 補助項目 第一年 (__年__月～ __年__月) 第二年 (___年___月～ ___年___月) 第三年 (___年___月～ ___年___月) 第四年 (___年___月～ ___年___月) 第五年 (___年___月～ ___年___月) 業務費 研究人力費 耗材、物品及雜項費用 國際合作研究計畫國外學者來臺費用 研究設備費 國外差旅費 國外或大陸地區差旅費 出席國際學術會議差旅費 國際合作研究計畫 出國差旅費 管理費 合 計 貴重儀器中心使用額度 博士後研究 國內、外 地區 共 名 共 名 共 名 共 名 共 名 大陸地區 共 名 共 名 共 名 共 名 共 名 申請機構或其他單位（含產業界）提供之配合項目（無配合補助項目者免填） 配 合 單 位 名 稱 配合補助項目 配合補助金額 配 合 年 次 證明文件 表C00 共 頁 第 頁 、主要