施行方法-冈谷市.DOC

様　　　式　　　集 平成２３年４月１日改訂 岡　谷　市　水　道　課 様式第１号（第2条関係） 主 務 担 当 主 幹 統括主幹 課 長 給水装置工事事前協議書 協議№ 受 付 設置場所 岡谷市　　　　　 区　　　　 町内　　　　 組　　　　 番地 　　　　　　　　 　町　　　　 丁目　　　　 番　　　　 号 印 世帯人数 世帯　　　　人 用途 水 栓 数 所要水量 　１日に　　 ?　　 １時間当り　　　?で　　　 時間 工事店 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 印 給水事情 良好　 普通　 不良　 給水不能 給水方式 普　通　　　 受水槽 給水時間 給水口径 付記 添付書類：案内図（住宅地図）、平面図、各1部 （付記の内容） 様式第1号 給水装置工事事前協議書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　 協 議 № 　　　　　　岡谷市上水道より給水することについては?下記のとおり協議済 　　　　　であります。 平成　　年　　月　　日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　岡谷市長 設置場所 岡谷市　　　　　 区　　　　 町内　　　　 組　　　　 番地 　　　　　　　　 　　　　　　　　 町　　　　 丁目　　　　 番　　　　 号 印　 世帯人数 世帯 人 用途 水 栓 数 所要水量 　１日に　　 ?　　 １時間当り　　　?で　　　 時間 工事店 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 印 給水事情 　良 好　 普 通　 不 良　 給水不能 給水方式 普　通　　　　　受水槽 給水時間 給水口径 付記 （付記の内容） 給水装置工事申込書?排水設備新設等計画確認申請書 岡谷市長　殿　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　　　年　　　　月　　　　日 設置場所 (地番) 岡谷市 申請者 住　所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 印 (℡　　　　　　　　　　　　　 　)　　　 家主(使用者) 申請者と家主(使用者)が異なる場合のみ記入してください。 住　所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 印 (℡　　　　　　　　　　　　　 　)　　　 土地所有者 申請者と土地所有者が異なる場合のみ記入してください。 住　所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 印 (℡　　　　　　　　　　　　　 　)　　　 施工業者 工事店名 主任技術者 責任技術者 印 印 印 (℡　　　　　　　　　　　　　 　)　　　 用途 区分 １．一般家庭　　２．アパート（　　　　　戸　）　３．浴場 メーター番号 ４．工場?営業?その他（　　　　　　　　　　　　　　　） 工事 種類 (上水) １．新設　２．全面改造　３．改造　 　 ４．撤去 施工の範囲(上水) (下水) １．新設　２．全面改造　３．部分改造　４．増設工事 添付 書類 １．位置図 ２．配置図(平面図) ３．同意書( 分岐?給水 ) ４．誓約書( 受水槽 未設置?撤去 ) ５．確約書( 譲渡?共同管管理?所有 ) ６．同意書( 取付桝 ) ７．その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　) 着工?完了予定 平成　　　年　　　　月　　　　日　　～　　平成　　　　年　　　　月　　　　日 水栓数 　　　　　　　　個 取出日 本件工事を承認しました 取付桝の使用区分 １．専用　 ２．共用 (　　　　　　　　　　　) 耐圧試験日 水圧 mPa 事前協議番号 処理分区 工事計画を確認しました 検査手数料番号 上水 下水 供用開始日 備考 主 務 担 当 主　幹 統括主幹 課長 受益者負担金 確　　　認 [賦課] 済?賦課予定( ) [徴収] 完納?未納?????無 上水 下水 １．太枠内記入。　２．正副２部提出してください。 様式第3号(第2条、第11条関係) 　 使用開始(新設?開栓)届 受付 主務 主幹 統括主幹 課長 開栓 　 　 　 　 　 　 　　　　　　　　　　殿 お客様番号 管理番号 受付 電話?窓口?FAX?その他 開栓時 在宅?不在 　 　 第　　　　　　　　　号