心房颤动并心力衰竭患者的心率与节律管理.ppt

心房颤动并心力衰竭患者的心率与节律管理 心房颤动（atrial fibrillation,AF）是工业化国家最常见的持续性心律失常，对于40岁以上的个体而言，其终身的患病风险约为25%。AF合心力衰竭（heart ?failure,HF）均好发于有临床心血管疾病的患者及老年人群。 ? AF与HF常常互为因果。AF的不良血流动力学后果包括心脏充盈压升高，长期心率增快，心律绝对不整、缺乏有效的心房收缩和房室的不同步，进而影响心室的功能和导致HF。而HF可通过影响心房大小及传导性和心房纤维化，产生罹患AF的基质条件。伴HF的AF患者与单纯的AF患者的病理生理机制很可能不同。本文主要讨论HF的AF患者心率、节律控制药物与侵入性治疗问题。 心房颤动并心力衰竭患者的心率与节律管理 一、心房颤动与心力衰竭的危险因素和流行病学 二、心房颤动并心力衰竭的治疗 三、心房颤动并心力衰竭管理的未来方向 四、结语 一、心房颤动与心力衰竭的危险因素和流行病学 AF和HF有多个共同危险因素，如冠心病、心脏辩膜病、糖尿病、高血压、肥胖和阻塞性睡眠呼吸暂停。HF中AF非常常见，HF患者中30%存在AF。而且随着HF进展，以后发生AF的风险增加了4.5—5.9倍。与窦性心律患者相比，AF患者中男性和女性的HF联合终点风险和全因死亡率分别增加了3倍和11倍。 二、心房颤动并心力衰竭的治疗 （一）心房颤动的心率控制和节律的控制 （二）心房颤动并心力衰竭的心率控制药物 （三）心房颤动并心力衰竭的节律控制药物 （四）心房颤动并心力衰竭的预防药物 　　　 （五）心脏颤动并心力衰竭的器械植入与消融治疗 　　　 （一）心房颤动的心率控制和节律的控制 长期以来，基于AF对心血管血液动力学、血栓栓塞风险和生活质量的恶化作用，有 研究者推测伴有HF的无症状的AF患者应用节律控制策略会获益。也有研究者假设转复窦性心律可能逆转HF的进程。然而，自2000年以来，比较心律和心率控制策略的多项研究并没有证明节律控制在AF患者主要临床终点上的优越性。 由于许多对比节律控制与心率控制的临床研究仅仅纳入为数不多的伴HF的AF患者，所以对于此类患者的最佳治疗策略仍然有争议。里程碑式的AF-CHF研究观察了伴HF的AF患者药物节律控制是否较心率控制对死亡率影响更大。结果显示，节律控制患者的所有主要研究终点与心率控制组对比具有相同风险。该项研究的作业总结，药物节律控制不应作为伴有HF的无症状AF患者的常规推测。但是，该研究节律控制组有一个值得注意的主要局限性是抗心律失常药物 （antiarrhythmic drugs，AAD）的长期有效性。AF-CHF研究中维持窦性心律为58%，CHF-STAT的研究为51%，DIAMOND研究仅44%。这些结果提示，尽管转复窦性心律对伴HF的AF患者而言是积极的预后标志，但有限的治疗与当前AAD毒副作用限制了节律控制策略的总体效应。 目前尚无充分的证据证实伴HF的AF患者心室率应该控制在多少才适当。RACEⅡ研究评价永久性AF患者严格心率控制策略（静息心率80bpm，中等程度运动时心率110bpm）与宽松心率控制策略（静息心率110bpm）的潜在获益。3年时的各项临床终点结果显示宽松心率控制策略并不劣于严格心率控制策略。然而，这个研究中平均射血分数（ejection ?fraction,EF）为52%，仅仅15%的研究对象EF40%。因此，对于伴?有HF的永久性AF患者应该选择宽松还是严格心率控制策略这个问题还不能得出任何结论。必威体育精装版的ACC/AHA/HRS指南声明，对于左室功能稳定的持续性AF患者，尽管未控制的心动过速与可逆的左室功能受损相关，但严格心率控制并不比宽松的心率控制策略获益更多。 （二）心房颤动并心力衰竭的心率控制药物 β受体阻滞剂是AF心率控制达标和降低HF长期发病率与死亡率的首选药物，对于严重收缩功能减退的患者更为重要。伴HF的AF患者应用卡维地洛可以显著改善左室EF并显示死亡复合终点及住院率的下降趋势。需要指出β受体阻滞剂降低死亡率、改善HF作用并不具有类效应，推荐使用卡维地洛，比索洛尔和琥珀酸美托洛尔。 非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米和地尔硫卓）是AF有效的心率控制药物，但其负性肌力作用会使收缩性HF恶化。一些研究提示在中到重度HF患者中短期静脉使用地尔硫卓是安全有效的。然而，