念珠菌菌尿的几个问题.ppt

念珠菌菌尿的几个问题 余枫 流行病学 健康人群菌尿发生率低于0.3%, 住院患者可增至2%, 以保留导尿者为多。医院获得性念珠菌尿已成为第二个常见尿路感染的病原菌, 占12% ~ 27%,重症监护病房( ICU) 念珠菌尿的发生率在19% ~ 44%, 粒细胞缺乏患者为11%; 约50%念珠菌尿患者同时有其他部位的定植, 念珠菌尿较其他部位的念珠菌定植更易发生侵袭性念珠菌病, 在危重病患者念珠菌尿可能是危及生命的系统性真菌感染的早期和惟一征兆。 流行病学 ICU46% ~ 68%的念珠菌血症患者有念珠菌尿,非ICU 患者中,10%念珠菌血症患者有念珠菌尿.单因素分析发现念珠菌尿较其他部位定植与念珠菌血症显著相关,多因素分析显示,念珠菌尿主要在念珠菌血症之前获得, 提示可以是逆行感染所致。一项ICU 调查研究发现, 有念珠菌尿的患者全因病死率49%, 无念珠菌尿者为37%。一些大规模、多中心临床试验结果表明, ICU患者出现念珠菌尿较其他因素, 如ICU入住时间、年龄、使用抗生素治疗等发生死亡风险高3倍。也有研究显示ICU侵袭性念珠菌病患者的病死率与多部位定植密切相关, 其中就包括念珠菌尿。 感染与定植？ 目前尚无可靠方法能够明确区分感染与定植, 且念珠菌尿是否需要治疗很难断定, 需要注意的是尽管氟康唑能够短期治疗念珠菌尿, 但很容易复发。因此, 目前临床对念珠菌尿的定位、诊断和治疗仍是一个令人困惑和值得探讨的问题。 诊断的问题？ 诊断标准：存在不同观点。有人认为尿中念珠菌菌落计数 106 CFU /L时即可诊断, 而另有人认为尿中念珠菌菌落计数 107 CFU /L或更高的标准( 即菌落计数 108 CFU /L ) 时方有诊断价值, 但是无论哪种标准都要求连续2次标本阳性, 以排除污染。2次标本阳性后可能诊断为定植或无症状念珠菌尿，还有可能为念珠菌膀胱炎、肾盂肾炎或肾脏念珠菌病。 无症状念珠菌尿只有单纯的菌尿而无泌尿系感染的症状和体征; 念珠菌膀胱炎可出现尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征; 念珠菌肾盂肾炎为上尿路感染可出现发热、肋脊角触痛、外周血白细胞总数升高, 常与尿路梗阻相关; 肾脏念珠菌病常可导致肾脏受累引起肾功能下降。 诊断的问题？ 无症状念珠菌尿。临床上有96%的菌尿患者是无明显症状和体征的, 这些患者多数是由于留置导尿管引发的感染, 而且多因不明原因的发热、外周血白细胞增多等进行尿培养时才发现念珠菌尿。文献提示如果持续念珠菌尿阳性需行肾脏和膀胱的超声和CT 检查, 如有肾脏累及多为播散性念珠菌病或膀胱里有真菌球存在, 因此无症状菌尿应引起临床医生的重视。 念珠菌尿路感染疑似病例的诊断需具备以下各项: 1宿主因素1 项; 2有尿路感染的临床表现和清洁中段尿白细胞增多,尿液镜检有念珠菌管型则提示上尿路感染; 3可排除细菌所致尿路感染; 3连续2 次清洁中段尿真菌涂片可见假菌丝或菌丝或芽孢, 尿真菌培养念珠菌生长, 且2 次均为同一菌种。 是否需要治疗？ 念珠菌尿本身并不是治疗的指征, 但它是发生侵袭性念珠菌感染的一个重要易感因素和征兆。对于重度念珠菌尿的危重患者, 同时有发生侵袭性感染的易感因素, 可考虑临床干预。也有人提议将念珠菌尿作为定植的标志来替代血培养监测侵袭性念珠菌感染的发生。 治疗策略 《念珠菌治疗临床实用指南: 美国感染病协会( IDSA) 2009更新版》中建议: 对于无症状念珠菌尿一般不推荐治疗, 除非是存在念珠菌播散高危因素的患者( 如中性粒细胞缺乏者、低体重新生儿、即将接受尿路外科操作的患者) ; 对于有症状的念珠菌尿, 如果疑似播散性念珠菌病, 其治疗等同于念珠菌血症的治疗方案。念珠菌尿的治疗药物推荐使用氟康唑, 对于氟康唑耐药的, 尤其光滑念珠菌可考虑使用两性霉素B。而其他三唑类药物因为很少经尿液排泄, 所以不推荐用于念珠菌尿的治疗。 治疗策略 一线用药的局限性，氟康唑可加快尿中的念珠菌清除但对预后和复发无改善。美国的一项念珠菌尿研究显示, 氟康唑组治疗14d总清除率为50%, 安慰剂组29%, 两组2周后的复发率相当。该研究提示氟康唑用于念珠菌尿的治疗效果并不如人所愿。另外氟康唑对光滑念珠菌不敏感, 而光滑念珠菌占所有念珠菌尿的20%, 对于中老年患者、糖尿病患者和氟康唑治疗后的患者等这些光滑念珠菌尿高危的人群, 氟康唑极不适用。而两性霉素B 的肝肾毒性较大, 受限于危重病患者。因此, 念珠菌尿虽为临床常见, 但是治疗却很棘手。 治疗策略 棘白菌素《念珠菌治疗临床实用指南: IDSA2009更新版》中指出, 目前有一些动物实验和小样本病例研究报告显示, 棘白菌素类药物可成功治疗肾实质感染。专家组认为在部分特殊临床情况下, 如肾功能不全和(或)分离到对氟康唑耐药的菌株时可考虑使用棘白菌素类药物治