危险品机械篇2教程.ppt

问题是不是解决了呢 ？ 设备安全的发展史 第一阶段 机械电器时代 第二阶段 人为因素时代 第三阶段 组织因素时代 第四阶段 信息化时代？ 智能化时代？ Reason 认为有两种形式的失效，即现行失效（active failures）和隐性失效（latent failures）。 前者会对系统造成即时负面影响，由不安全行为，即人为差错和违章所致； 后者指不会对系统造成即时负面影响，具有延滞性，由组织过程中错误的决策、监察不到位及操作者准备不充分等所致。 操作差错原因分析及分类 组织因素 资源管理不当 不良的组织气氛 组织过程缺陷 不安全的管理 不能识别危险 没有纠正已知的问题 管理性冲突 管理不到位 不安全行为的先兆 作业环境不良 操作者的状态低于标准 操作者的表现低于标准 工作相关因素 不安全行为 操作差错 违 章 操作差错原因分析及分类（组织因素时代） 操作人员完成任务的过程可以分解成3个基本的步骤，即感知觉信息、对获取的信息进行加工和决策作何行动以及最后的行动。 操作差错可分为： ① 信息感知觉错误，可能是由于工作场所的光线不足、噪音太大、手册印刷质量差等所造成； ② 决策错误，可能是由于疲劳、缺乏训练和时间压力等造成； ③ 注意分配不当，会导致此信息加工过程出现认知偏离（准确性或目标）； ④ 操作错误，既可能是错误决策的结果，也可能是决策正确但执行错误。 不安全行为 违章可分为惯常违章和异常违章 惯常违章的存在可能和操作者觉得程序或规章麻烦等因素及组织对该违章现象采取默认的态度有关，惯常性违章会发展成操作者的习惯性行为。 异常违章体现出的违章行为偏离操作者正常的行为模式，且是组织所不能容许的，因而也难以预测和管理。 不安全行为 不安全行为的先兆指操作者自身与其发生直接交互的因素： ① 作业环境强调“物”的因素对操作存在的不安全状态。环境的温度、湿度、光线、通风状况、工作台整洁与否、设备结构的复杂性和可接近性、零备件标识缺陷、工具存在校准缺陷、作业空间狭小等因素都可能诱发操作差错。 ② 操作者的状态低于标准，强调个人层面的诱因。工作中盲目乐观、匆忙、厌倦、单调、心理疲劳等属于心理状态不良；疾病、生理疲劳、生理失能等为生理状态不良；生理/ 心理局限强调人与任务之间的匹配性，若任务要求超越操作者的生理或心理限度，就可能为安全埋下隐患。 不安全行为的先兆 ③ 操作者的表现低于标准，强调个人工作前的准备和班组成员之间的协调与配合。例如，工作前不节制的饮酒、睡眠不足或完成任务的工具未准备齐全等属于工作准备不足。后者主要强调工作任务过程中的信息沟通、情景意识、任务分配及领导与决策等内容。如班次之间或班组成员之间对已执行的工作项目不作清晰的交流，就可能导致遗漏错误。 ④ 工作相关因素包括任务的不安全特性和文件、程序和工作卡存在的缺陷。如工作任务异常单调或复杂/ 易混淆，初始批准的文件不易理解，资料未及时更新，工作卡漏项目、翻译不正确，可操作性差或次序混乱等。这些程序是操作人员的操作指南，存在缺陷必然会大大增加出现差错的机率。 不安全行为的先兆 不安全的管理 按照Reason 模型，操作实践是在直线管理下进行的，直线管理层面的漏洞属于隐性失效，对系统构成潜在的、直接的负面影响，许多差错都可以在管理上找到源头。作业中的不安全管理可分成4个部分： ① 不能识别危险，指管理层不能认识到一些危险因素，如操作者在生理或心理上未作好工作准备、工作场所不符合已制定的程序等； ② 没有纠正已知的问题，指管理层明知设备、工具、训练及其他方面存在一些不安全问题，但任由其存在不做修正； ③ 管理不到位，主要指管理的质量和管理的数量的欠缺，如对实践中必要的工具、设备、材料及人员的支持不够，不能给予适当的培训，缺少监管或监管过多，安排的工作负荷过重等； ④ 管理性冲突，指管理层有意忽视程序和其他操作规程的行为，如允许使用未经批准的程序，安排不合格的人员执行某项任务，甚至有意让操作员违反规章或程序等。 最高层的组织因素自上而下，对下层的直线管理和不安全行为的先兆及不安全行为产生弥散性的影响。遗憾的是，此层次的问题经常被忽视。一般来说，组织层面的隐性失效包括3个方面： ① 资源管理不当，主要指在组织资源的管理、分配与维持上存在的问题，如人力资源（选拔、训练和配备）管理不当、内部信息资源在部门间缺少沟通、设备资源不足等； ② 不良的组织气氛，如容忍习惯性作法、为维护局部利益隐瞒不报、忽视工作过程中的小差错、管理层与一线工作人员对立、过分强调惩罚等； ③ 组织过程缺陷，主要涉及与运营过程直接相关的政策和安排，如公司政策不公平、公司的排班程序存在缺陷、过分强调效益与生产周期而忽视质量、部门之间的工作任务不平衡等。 不安全