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4.术前停药时间及术后治疗时间  建议术前1周起停用分子靶向药物，待患者基本情况达到要求，可考虑进行手术。术后，原则上患者胃肠道功能恢复且能耐受药物治疗时，应尽快进行药物治疗。 对于Ro切除者，手术后药物维持时间可以参考辅助治疗的标准，以药物治疗前的复发风险分级来决定辅助治疗的时间；对于姑息性切除或转移、复发患者(无论是否达到R0切除)，术后分子靶向药物治疗与复发／转移未手术的GIST患者相似。 GIST术前治疗 GIST术后辅助治疗 1.辅助治疗适应证 目前推荐具有中高危复发风险的患者作为辅助治疗的适应人群。对于不同基因突变类型患者，辅助治疗的获益存在差异，c-kit外显子11突变与PDGFRA非D842V突变患者辅助治疗可以获益；同时，c-kit外显子9突变与野生型GIST能否从辅助治疗中获益有待进一步研究；而PDGFRA D842V突变GIST患者未能从辅助治疗中获益。 2.辅助治疗剂量和时限 推荐伊马替尼辅助治疗的剂量为400mg／d。治疗时限：对于中危患者，应至少给予伊马替尼辅助治疗1年；高危患者，辅助治疗时间至少3年。发生肿瘤破裂患者，应考虑延长辅助治疗时间。 转移复发／不可切除GIST的治疗 1.伊马替尼一线治疗 马替尼是复发转移／不可切除GIST的一线治疗药物，一般主张初始推荐剂量为400mg／d；而c-kit外显子9突变患者，有国外学者主张伊马替尼的初始治疗剂量应为800mg／d。鉴于在国内临床实践中，多数患者无法耐受伊马替尼800mg／d治疗，因此对于c-kit外显子9突变的国人GIST患者，初始治疗可以给予伊马替尼600mg/d。如伊马替尼治疗有效，应持续用药，直至疾病进展或出现不能耐受的毒性。 伊马替尼的常见不良反应: 水肿、胃肠道反应、白细胞减少、贫血、皮疹、肌肉痉挛以及腹泻等；大多数不良反应为轻至中度，对症支持治疗即可改善或恢复正常。 2.伊马替尼标准剂量失败后的治疗选择 如果在伊马替尼治疗期间发生肿瘤进展，首先确认患者是否严格遵从了医嘱，即在正确的剂量下坚持服药；在排除患者依从性因素后，应该按照以下原则处理。 2.1局限性进展 表现为伊马替尼治疗期间部分病灶出现进展，而其他病灶仍然稳定甚至部分缓解。局限性进展的GIST，在手术可以完整切除局限进展病灶的情况下，建议实施手术治疗，术后可继续原剂量伊马替尼或增加剂量治疗，也可选择舒尼替尼治疗；如未能获得完整切除时，后续治疗应遵从GIST广泛性进展的处理原则；GIST广泛进展时，不建议采取手术。 对于部分无法实施手术的GIST肝转移患者，动脉栓塞与射频消融治疗也可以考虑作为姑息治疗方式；而不宜接受局部治疗的局灶性进展者，可以增加伊马替尼剂量或者给予舒尼替尼治疗。 2.2广泛性进展 对于接受标准剂量的伊马替尼治疗后出现广泛进展者，建议增加伊马替尼剂量或换用舒尼替尼治疗。对于伊马替尼增加剂量，考虑到耐受性问题，推荐国人GIST患者的优先增量为600mg/d。如应用舒尼替尼治疗，37.5mg／d连续服用与50mg／d(4／2)方案均可作为选择。尽管缺乏随机对照研究，但是舒尼替尼37．5mg／d或许能够获得更好的疗效和耐受性。 舒尼替尼的常见不良反应为贫血、粒细胞减少、血小板减少、手足综合征、高血压、口腔黏膜炎及甲状腺功能减退等，经对症治疗后均可获得缓解。 3.伊马替尼与舒尼替尼治疗失败后的治疗 伊马替尼与舒尼替尼治疗后均进展的GIST患者，建议参加新药临床研究，或者考虑给予之前治疗有效且耐受性好的药物进行维持治疗。瑞戈非尼(regorMenib)用于治疗伊马替尼与舒尼替尼失败的GIST，经国际多中心III期临床研究证实具有进一步的抗瘤活性，可以改善无进展生存期，因此作为三线治疗药物已经获得美国FDA的批准。 4.c-kit／PDGFRA基因突变与分子靶向治疗疗效的相关性 一般认为c-kit／PDGFRA的突变类型可以预测伊马替尼的疗效，其中c-kit外显子11突变者的疗效最佳；而PDGFRA D842V和D846V突变可能对伊马替尼和舒尼替尼治疗原发性耐药。舒尼替尼二线治疗原发c-kit外显子9突变和野生型GIST患者的生存获益优于c-kit外显子11突变患者；治疗继发性c-kit外显子13、14突变患者的疗效优于继发c-kit外显子17、18突变。 5.血药浓度监测 如果有条件，建议对下列患者进行伊马替尼血药浓度检测： ①伊马替尼400mg一线治疗进展的患者； ②药物不良反应较重的患者； ③未遵从医嘱定期定量服药的患者。 如GIST患者的血浆伊马替尼浓度低于1100ng／ml，临床疗效降低，疾病很快进展。 6.药物疗效的判断