危重护理记录单书写.doc

危重护理记录单的书写 　　危重护理记录单常用于危重、抢救、大手术后，以及特殊治疗需严密观察病情、掌握全面情况和需要记录出入量的病人。 记录内容及要求 一般包括病人的生命体征、出入量、病情动态及处理等。根据医嘱及病情需要，一般记录体温、脉搏、呼吸、血压、症状、病情变化、出入量、卧位、所用药物、治疗、疗效及其反应、主要抢救措施及特殊护理等。 要求 （1）记录内容真实、准确、完整、简明扼要，使用确切的医学术语。 （2）文字书写清晰，简练、无错别字。 （3）记录及时，不得涂改（发现记录错误时，在错字上划双横线，并签名）。 （4）数字一律用阿拉伯数字及公认的缩写。 （5）日间、夜间均用蓝黑墨水笔记录。 （6）依时间顺序书写（应为实际给药、治疗及护理的时间）。 　　2．记录方法 （1）用蓝黑墨水笔填写眉栏各项：姓名、病室、床号、诊断、住院号、记录日期、页码等。眉栏扩页数必须填写完整。　 （2）出入液量记录：病人摄入的食物及液体量对于有些疾病尤其是内科疾病、外科伤术后具有重要的治疗意义，补充体液的剂量与速度，体液平衡的观察，心肺肾功能评价，胃肠营养监测，尿量的监测更是评价全硬外麻术后病人的恢复的重要指标，是液体疗法时护理的重要环节，故准确记录病人的出入水量是护士的重要工作之一，是作为治疗疾病的依据之一，也是估计病情好转及治疗有效程度的方法之一，因此，对出入液量的测量与登记均应准确无误。根据医嘱执行，将出入液体种类及量记录在相应内容栏内。入量：包括每餐进食的种类及食物中的含水量，饮水量，输入液量、输血量等（注明名称、单位、浓度、剂量、用法等）。 出量：包括尿量、呕吐量、大便量及各种引流液等。同时在病情栏内，还需记录其颜色、性质等。当班护士应做好日间小结和24小时总结，白班于下午6时做出入量小计（画一红横线，小结日间出入量），夜班护士于晨7时总结24小时出入量（画一红横线，总结后，再画一红横线）。并用蓝黑墨水笔填入相应格内。 （3）生命体征记录：详细准确记录生命体征，记录时间应具体，记录频次应根据患者病情变化而定。 （4）病情记录内容：患者或家属主诉（不适、感觉），护理人员所观察到病情变化、临床表现、心理及行为的改变以及实验室报告等，根据相应的专科护理特点书写治疗、护理措施、护理效果等，手术患者应重点记录：麻醉方式、手术名称、患者返回病室状况、伤口情况、引流情况等。抢救记录应详细描述病情变化经过，准确记录抢救过程、时间及停止抢救时间，并与病历一致，如不能及时完成记录应在抢救结束后6小时内补全记录。 （5）每一条记录后签全名，以示负责。同一时间点多行记录第一行和最后一行签全名。 （6）病人出院后应将临床护理记录单归病案内。床头和病人一览表应挂上记出入量的标志，便于工作人员了解和及时记录。 　 每日摄入量：包括静脉通道以及消化道摄入量，记录内容包括饮水量、输液量、输血量、食物中含水量等。 = 1 \* GB3 ①对口服的液体应先测量后口服，为准确记录口服入液量，可用量杯或已测过容量的容器。牛奶果汁等可以参照包装袋的标注容积，再换算成含水量。小儿喂奶可将母乳挤入奶瓶，参照奶瓶刻度计算，要注意减去吐奶量。 = 2 \* GB3 ②固体食物记录其单位数目，如馒头两个、饼干两块、米饭1碗，鸭梨一个，并折算记录其含水量（见附表）。 = 3 \* GB3 ③输液量、输血量计算要准确。所有记录数据精确到个位（毫升）即可。特殊情况比如维生素c、酚璜乙胺等药物的小儿用量可能会精确到小数点后一至两位，但是对于出入量记录时可以忽略？？ 每日排出量：包括尿量、引流量、呕吐量、大便丢失的水分和不显性失水等。排出后立即记录，字迹清楚。 = 1 \* GB3 ①粪便的性状与与含水量有关应在病情记录中详细描述。 = 2 \* GB3 ②对保留导尿的病人记录每次放出量和更换尿袋时的尿量，以求准确，读数时应尽量往侧面平拉尿袋，或者放入量筒中读取体积；自行排尿者，应记录每次尿量，将尿收集在带刻度的容器内读数，没有条件的情况下可依生活常识如比照500ml的矿泉水瓶子估计尿量；小儿使用尿布时应先称一称干尿布的重量，等孩子尿到尿布上后，再称湿尿布的重量，计算体积。 = 3 \* GB3 ③对其他排出液，如呕吐物、涌出物，渗出液，引流液、穿刺液（如脑、腹腔穿刺抽出液）、胃肠减压抽出液等，能准确收集的应加以准确测量和记录；对尿便失禁病人、呕吐在床上、地上，伤口、体腔等广泛出血、渗出，过量出汗、气管切开等无形蒸发、难以准确测量时，应在表上注明并以估计数量记录。 讨论：还有一种特殊情况，也需要记录出入量，那就是术区缓慢冲洗（比如奥美定取出术后生理盐水或药物冲洗）或膀胱冲洗等，因为引流出量中难以区分体液渗出量和冲洗液