围手术期出凝血异常鉴别.ppt

中南大学湘雅二医院血液科 张广森;外科/创伤涉及的出、凝血层面： 既有：生理性 平衡 病理性低凝状态——出血 病理性高凝状态——血栓形成;1、患有遗传性止血缺陷病人的外科手术 2、外科手术对生理性止血的影响 3、术前出/凝血试验的意义和价值 4、凝血试验异常病人的有创性检查/治疗 5、接受抗凝疗法病人的有创性检查/治疗 6、术中、术后病人出血的判别及咨询;1、血友病A（hemophilia A） 血友病B（hemophilia B） 血友病病人每天面临“自发性出血”，一般应尽量避免外科手术。 对血友病病人进行任何外科手术，应该视同为“英雄壮举”的“标志”，因其结果常常是“灾难性”的，大多数病人死于“出血”。;2、血友病类病人手术需补充的凝血因子种类： 输入全血仅能提高FVIII到10%，FIX到20%，不可取（“二战”期间） 冷沉淀物（cryoprecipitate）可提高FVIII到任何预期水平（上世纪60年代） FVIII、FIX浓缩物，可提高FVIII、FIX到任何预期水平（上世纪70年代） ;重组人FVIII（Baxter） 1.3$/IU FIX复合物 ——适用于FIX缺乏或FXIII抑制物 纯化的FIX产品——适用于FIX缺乏 重组人FIX产品——0.78 $/IU，适用于FIX缺乏 ;3、FVIII：C的特点和输入量估算： FVIII：C半衰期8-10小时 正常FVIII：C活性：50%-150%，重型血友病A1% 凝血因子活性是指存在于1ml新鲜正常人血浆中的凝血因子活性，在正常混合血浆中凝血因子的浓度为1U/ml或100U/dl，或100%活性;凝血因子补充替代的用量计算： 根据体重或血浆体积计算 全血容量=体重的7% 血浆体积=全血容量×（1-血球压积） 所期待提升的FVIII：C活性 Example：一重型血友病A患者， VIII：C1%，血浆体积为3000ml，欲进行腹腔手术，要求FVIII：C活性达到100%，则需输入3000U FVIII：C（1U/ml可达100% VIII：C活性），此为负荷剂量，还需要继续的维持剂量。;4、常见外科手术（血友病A或B）所需的FVIII：C或FIX：C需要量 接受外科手术的血友病病人，需补充的因子浓度应尽可能的“高”和尽可能的“长”（时间），一般而言，外科手术前（早晨）给予输注所需因子，诱导麻醉前测定因子浓度以证实之。 （1）体外冲击波碎石（extracorporeal shock-wave lithotripsy， ESWL） FVIII：C或FIX：C levels：50%-60%（术前） 50%-60%（术后维持3-5天） ;（2）小外科手术（内镜下组织活检，关节镜手术，淋巴结活检，皮肤、乳腺活检，复杂性拔牙） 要求输入的凝血因子保持在30%的谷浓度（trough）和60%峰浓度（peak），维持3-4天 （3）大外科手术（腹腔手术，骨科手术，胸外手术，神经外科手术） 要求输入的凝血因子：谷浓度80%，峰浓度150%（生理性止血所需的浓度），维持术后第4-5天，对于腹腔手术或肾手术（腹压/肌肉压）及骨科手术后面临的“运动性康复”，维持时间可延至7-10天。;5、遗传性凝血功能缺陷病人外科手术的“基本指南” （1）明确诊断 （2）排查是否存在凝血因子抑制物，肝炎病毒，HIV感染 （3）手术适应症与止血机制正常病人的适应症相同 （4）制定周密的手术方案 （5）咨询血库医生、血液科医生、麻醉科医生 （6）肌注给药禁忌，尤其在术前;（7）避免阿司匹林及其他非甾体类抗炎药 （8）计算并确定及给予合适的凝血因子剂量（术前） （9）频繁监测凝血相关参数 （10）重复持续输注所需凝血因子，尽可能长时期维持病人止血所需的凝血因子水平 （11）考虑是否使用其他辅助性止血药（如抗纤溶药）或“减压麻醉” ;1、大血管性出血（动脉或静脉），通常采用物理方法止血，包括：烧灼、压迫、缝合、填塞等 2、微血管性出血或血栓形成，取决于“完整的止血系统”的平衡被“打断”，包括： （1）受损血管释放组织因子（TF） （2）活化的FVII激活引起外源凝血途径激活 （3）过量凝血酶生成诱导血小板聚集 （4）血小板粘附/聚集于损伤的血管内膜，并释放血小板内容物强化血小板介导的止血 止血 “过度” 血栓;3、外科源性血栓形成的“信号”： 机制：（1）血管组织损伤释放足量TF和IL-6、TNF，启动、激活外源凝血途径