回顾性队列研究腹腔分碎术对局限性子宫平滑肌肉瘤预后的影响评价.ppt

Retrospective cohort study evaluating the impact of intraperitoneal morcellation on outcomes of localized uterine leiomyosarcoma 回顾性队列研究腹腔内分碎术对局限性 子宫平滑肌肉瘤预后的影响评价 妇二病房 李龙卫 2015-4-7 研究背景 在因平滑肌瘤行子宫切除的标本中有0.1%-0.2%的患者最终被确诊为子宫平滑肌肉瘤（LMS）。 到目前为止，术前没有可靠的技术来鉴别子宫平滑肌瘤和子宫平滑肌肉瘤。 微创手术越来越多的用于治疗平滑肌瘤，可能会无意中分碎子宫平滑肌肉瘤进而导致肉瘤腹腔内播散。 本研究的目的是评估腹腔内分碎术对LMS患者预后的影响。 研究材料与方法 患者 2007-2012年哈佛医学院的布里格姆妇女医院和马萨诸塞州总医院中，所有组织学证明病变局限于子宫的平滑肌肉瘤患者。 首次手术为腹腔内肿瘤分碎术（电力分碎术或手术刀分碎术）或经腹全子宫切除术（无肿瘤破坏）。 患者至少随访6个月。 排除病例：肿瘤在取拾袋中分碎或子宫肌瘤切除术的患者。 收集患者信息，疾病信息，复发和生存情况。 研究材料与方法 临床疗效评价 主要结果是比较腹腔内分碎术和TAH的患者的无复发生存时间（RFS）。RFS被定义为从初始手术至首次报道复发，无复发的患者截止到最后一次随访时间。 次要结果为2组的总生存时间（OS）比较。OS被定义为从手术到死亡或随访终止。 研究材料与方法 统计分析 患者的术式使用描述性统计。 组间的连续变量比较采用Wilcoxon秩和检验，分类变量的比较使用卡方检验和Fisher精确检验。 Kaplan-Meier曲线和step-down proportional风险模型确定复发及生存的相关因素。 单侧mid-P检验用来探讨组间每月随访人次的发病率。 双侧P值0.05被认为有统计学意义。 用Stata 13.0对数据进行分析。 结果 从2007年到2012年，共有58例患者被诊断为子宫平滑肌肉瘤。 19例患者行腹腔内分碎术，39例行TAH。 患者信息总结为表1。 结果 结果 无复发生存时间（RFS） 截止到分析日期（2013年11月15日），共有34例患者复发，其中14例为腹腔内分碎术，20例为经腹全切术（表1）。 腹腔内分碎术的患者，腹部和/或盆腔复发率明显高于其它部位复发（P =0. 001）。 腹腔内分碎术患者中位RFS明显短于行TAH的患者（10.8 月vs 39.6月；P =0.002）（图1）。 腹腔内分碎术组复发率明显增高（0.048 vs 0.015 每月随访复发人次；单侧mid-P=0.001），复发的RR值为3.14（95%置信区间[CI]，1.5-6.5）。 结果 结果 结果 总生存时间（OS） 在随访期间共有21例患者死亡（8例患者行分碎术，13例行TAH）（表1），所有患者在死亡前均复发，有一例患者的死亡与LMS无关。 腹腔内分碎术的患者中位OS为48个月，而TAH的患者中位OS没有达到。 分碎术组在36个月时存活率为64%，TAH组为73%（图2）。 年龄调整和原发肿瘤细胞分裂率的多变量调整后表明，接受分碎术的患者死亡风险几乎比TAH的患者增加2倍，但差异无统计学意义（多元HR，1.85；95% CI：0.7-4.7；P =0.20） 结果 讨论 该研究数据表明，未确诊的LMS行腹腔内分碎术会恶化子宫平滑肌肉瘤的自然史。 表现在：1.肿瘤复发的风险显著增加（尤其是在腹膜），2.与TAH的患者相较显著降低了RFS。这极有可能是因为手术时子宫平滑肌肉瘤破碎、播散导致的。 研究显示较差的OS也与腹腔内分碎术有关，由于病例数量有限，差异无统计学意义。 讨论 子宫内膜肉瘤是一种罕见的癌症，该研究选取的为三级转诊医疗机构的患者，且每组的患者数量相对较少，又采用回顾性研究，所以研究是受限的。 在这项回顾性队列研究中，两组的有一些临床因素是不均衡的：分碎术组患者较TAH组患者年轻。然而，年轻在诊断LMS应该有更好的结果；因此，在目前的研究中，年龄差异不能解释的分碎术组预后较差。 TAH组更多地进行卵巢切除术；然而，卵巢切除术与子宫内膜肉瘤患者结局的差异无关联，因此，这不能解释观察到的组群之间的差异。 讨论 Leung等人提出，这些负面的结果不应该阻挡微创手术切除子宫肌瘤，因为LMS的发病率很低，而且其预后本来就很差。 子宫肉瘤罕见，很少有研究比较不同的手术方式，但临床医生都一致认为肿瘤破碎产生对肿瘤局部控制和OS会产生负面影响； 分碎术是明确导致ULMS患者预后恶化的一个因素。欧洲医学肿瘤学(ESMO)及社会和国家综合癌症网络(NC