RCA根本原因分析.ppt

请选择一项工具呈现錄影带所描述之事件 请再思考该事件中是否还有必须收集之信息(gaps in data collection) 指出并加予定义案例中的问题 RCA基础训練 RCA基礎訓練 RCA基礎訓練 RCA基礎訓練 RCA基礎訓練 RCA基礎訓練 RCA基礎訓練 RCA基礎訓練 RCA基礎訓練 RCA基礎訓練 RCA基礎訓練 RCA基礎訓練 RCA基礎訓練 RCA基础训練 如何组织根本原因分析团队 如何发现事实 可用于收集资料的工具 如何进行问题定义与确认 案例操作 RCA基础训練 发掘真相 分析 结论 60%的时间 花于收集资料 一旦所有有关 事件的资料 收集完成 依据结論 提出解决方案 或建议 RCA基础训練 关于事件之调查必须回溯多远? 必须找哪些部门或哪些人來协助? 需要收集哪些资料? 是否需要组成项目小组? RCA基础训練 相关流程之一线工作人员 审慎考量是否纳入与事件最直接的关系人 最好不超过十人,必要时可多加开放 成员的特质－具批判性观点，并有优秀的分析技巧 Facilitator: RCA运作的主要负责人 Team leader:具与事件相关之专业知識且能主导团队运作 RCA基础训練 可考虑由单一个人进行，如该车间的班组长 该人员的特质－具独立调查能力、客观性 并有优秀的分析技巧 RCA基础训練 RCA基础训練 異常事件报告 臨床指引、臨床路径、SOP 病歷 輪班表 训練课程纪錄 机器设备维护纪錄 品管记錄 RCA基础训練 实际操作人员 班组长或物料员 其他操作人员 RCA基础训練 点滴帮浦 监视仪器 麻醉机 呼吸器 ‥ RCA基础训練 考虑以下之作法 封闭现场 拍照存证 画出平面图 描述人员设备之相关位置 现场重现 RCA基础训練 RCA基础训練 洁西卡,17岁墨裔小女生,因先天性心脏病,心肺 移植是他唯一的希望 入境US,等候移植三年,动员多方爱心 2/6某一大人的器捐个案出來,几经辗转,最后找 上洁西卡,经手的所有相关人员后來回想起來 没有人曾留意去查捐赠者及接受者的血型 2/7-移植手术直到最后才发现她的血型为Ｏ 型，捐赠者为Ａ型 2/22-二周后洁西卡病逝。 RCA基础训練 日期/时间 3/18 15：00 3/18 16：30 3/18 20：00 事件 A病人到医院报到 主刀医师巡房 住院医师作术前准 备 补充资料 当时3位值班的护 士中，有2位需处 理急症病患（包括 心搏停止及术后出 血），仅1位护士 照顾其他18位病人 主刀医师依习惯探 视病房中术前一天 的病人，并为病人 划上手术标记。A 病人因当时未完成 入院手续，因此不 在病房中，错过医 师巡房时间 住院医师第一次輪 值到骨科，之前没 有给他任何的操作 指引及训練，进病 房检查有无同意 书、记錄及X光 片。 正确做法 失误问题 未按照既定程序办 理入院 未进行术前手术部 位确认程序 未与病人进行手术 部位标示 RCA基础训練 RCA基础训練 人员 10：50 10：15 10：25 护士A 探视病患A 探视病患B 回护理站 护士B 探视病患C 探视病患C 回护理站 护士C ? ? 探视病患B RCA基础训練 重新检视是否有不清楚的地方 对于并不十分肯定的信息再三确认 应避免再未完全呈现事实前妄加推論 RCA基础训練 帮助小组在分析问题及制订改善措施时 能清楚的聚焦 好的定义问题是要呈现「做错了什么 事」及「造成的结果」，而不是直接放在「为什么会发生」。 RCA基础训練 RCA基础训練 正常程序 异常事件 差異是否导致失误 RCA基础训練 RCA基礎訓練 RCA基礎訓練 RCA基礎訓練 RCA基礎訓練 RCA基礎訓練 RCA基礎訓練 RCA基礎訓練 RCA基礎訓練 RCA基礎訓練 RCA基礎訓練 RCA基礎訓練 RCA基礎訓練