(胡振快)硬脊膜穿刺后头痛的防治进展.ppt

前 言 尽管人们在操作技术，穿刺针形状和类型和药物等作改进，麻后头痛的发生率虽有所降低，但仍有发生。多年来人们一直探索如何减少PDPH，摸索最好的治疗效果。 二、相关解剖 1、脑膜： 分硬脑膜、蛛网膜及软脑膜三层，是痛觉敏感结构。 （1）硬脑膜：是两层致密纤维膜，位于颅骨内膜，覆盖整个颅腔，构成颅内隔膜。 （2）蛛网膜:是由紧密结合的上皮细胞层叠而成，包裹着CSF，外面有多数细结缔纤维组织与软脑膜相连。 (3)软脑膜:是一层薄膜，与脊髓表面紧密相连，进入脊髓腔内。 二、相关解剖 2、脑脊液（CSF）：从脑室的脉络丛分泌 总量：约120~150ml，其中60~70ml在脑 室，35~40ml在颅蛛网膜下腔，椎管内蛛网膜下腔内约25~30ml， PH：7.4， 比重：1.003~1.009， 生成速度：0.3ml/min. 每日产生量：约150~450ml， 压力：平卧位:100mmH2O，侧卧位：70~170mmH2O，坐立位：200~300mmH2O 三、PDPH发生率 腰麻 3%~30% 外科手术为13% 妇产科18% 硬膜外麻醉误穿破 30%~76.5% 腰-硬联合麻醉 0.3~0.8% 三、PDPH发生率 四、症状 部位：双侧额部及眼后部、枕部并可放射至颈部 特征：与体位有关，直立15min时头痛加剧、平卧 时减轻 临床表现：阵发性或持续性胀跳痛并有恶心，头痛 个别有视觉障碍、听觉改变 发作时间：头痛多在手术后12h~72h发生，也有报道少数即刻发生。一般7~14天消除，不治疗的头痛可持续数周，甚至有1年以上 五、PDPH病因及机制 PDPH发生机制有两种理论： （1）脑脊液（Cerespinal fluid, CSF）持续渗漏使脑失去支持，引起脑膜牵拉，尤其是硬脊膜和大脑等，而脑膜是痛觉敏感结构；100余年前Bier提出PDPH与CSF外漏有关，新近研究仍支持这一观点。 五、PDPH病因及机制 （2）硬膜的血管较少，血供较差，穿刺留下的针孔需时2W才能愈合，闭合前CSF不断流失，当CSF损失量大于生成量时，CSF减少，压力低，颅内压降低，引起代偿性脑血管扩张，颅内静脉扩张又引起脑位置下移，然后脑膜出现张力。腺苷酸受体的激活是一个未被广泛接受的机制假设 五、PDPH病因及机制 重要危险因素包括：年龄、性别、穿刺针直径、针尖类型、针尖穿破硬膜的方向，以前有无PDPH病史，偏头痛病史、椎管结构异常、反复穿刺操作。 五、PDPH病因及机制 年龄： 年青病人更易出现PDPH，绝经前女性出现PDPH的发生率为男性的2倍， 五、PDPH病因及机制 穿刺针越细PDPH发生率越低。 笔尖式穿刺针（Sprotte, whitacre）有一个侧孔，因此出现PDPH的概率要比切割式针尖（Quineke）低。 穿刺过程中针的斜面转动也很重要。针的斜面垂直于硬膜长轴时发生PDPH的机率是平行硬膜长轴方向的2倍。 椎管内阻滞穿刺次数越多，出现PDPH的危险越大 。 五、PDPH病因及机制 如果病人有偏头痛或PDPH病史，更容易出现PDPH 五、PDPH病因及机制 腰部的硬脊膜的厚度并不一致，薄的地方比厚的地方穿破后形成的洞要大，PDPH与穿刺部位也有关。 六、预防与治疗 （一）预防： 1、腰穿刺针的选择：最为理想的是26G笔尖样穿刺针，针尖斜面呈纵向穿刺，既达到麻醉效果又能防止针口过大和脑脊液漏出。避免使用粗针及针尖较尖锐的穿刺针行硬膜外腔穿刺。 六、预防与治疗 （一）预防： 2、局部麻醉药的消毒应采用高压蒸气灭菌，不宜浸泡消毒，避免消毒液从安培裂缝进入局麻药液中。 3、穿刺前应用消毒液擦拭双手，然后戴无菌手套，穿刺部位皮肤消毒后应待干燥后用灭菌纱布擦净，小心准确操作，避免重复穿刺。 六、预防与治疗 （一）预防： 4、患者取自然侧弯卧位，脊柱略弯曲，使骨突适当分离，不要过度曲背。 5、穿刺和注药要无菌操作。 6、有研究报导，硬膜穿破可选用蛛网膜下腔置管，认为在破口处放置导24h可使机体产生炎性反应使裂口闭合。 六、预防与治疗 （二）病人的准备 1、术前谈话，消除病人的紧张情绪，正确认识和对待并发症。 2、术前术中术后维持足够的血容量，避免输液不足，引发术后头痛，手术当天液体入量成人不少于3000ml，术后一次输液2500~4000ml，术后出血应及时补充红细胞或全血，维持循环稳定，避免低血压。 3、术后卧床休息24h。 六、预防与治疗 （二）治疗： PDPH的治疗分为保守治疗和有创治疗 1、保守治疗包括：