2012山东省农民专业合作社省级示范社申报书.doc

附件2： 山东省农民专业合作社 省级示范社申报书 （标准文本样式） 申报单位： 县级主管部门： 主管部门： 日期： 山东省农业厅制 通讯地址 邮政编码 法定代表人 姓名 身份 联系电话 电子邮箱 注册登记时间 办公场所（租/自有） 网址 银行账户名称及账号 成员数（个） 农民成员数（个） 注册商标名称 主要业务范围 获得主要名牌名称 主要服务内容 生产基地认定 主要营销方式 农产品质量认证 商品或 服务 名称 单位 亩/头/只 数量 有无质量可追溯 投入品统一购买% 产品统一销售% 主要生产或服务质量标准 合作社类型 种植业 畜牧业 渔业 林业 水利 农业服务业 农村二三产业 产品主要销往地区 本县 本市 本省 省外 国外 主要服务区域 本县 本市 本省 省外 国外 出资情况 成员出资总额(万元) 资产情况 总资产（万元） 出资成员数（个） 资产负责率% 农民成员出资额（万元） 2011年经营总收入（万元） 货币出资金额（万元） 2011年可分配盈余总额（万元） 每股金额（元） 2011年出资分红总额（万元） 是否提取公积金 是否建立成员账户 2011年交易量（额） 社员 吨 2011年按交易量（额）比例返还盈余总额（万元） 万元 非社员 吨 2011成员人均纯收入（元） 万元 2011年成员大会次数 2011年理事会次数 2011年监事会次数 内部管理制度 会议制度○成员大会职责○理事会职责○理事长职责○监事会职责○ 培训制度○财会制度○分配制度○生产技术规程○ 带动非成员农户数（户） 比同业非成员农民收入 非成员收入（元） 增长% 三、2011年成员交易及盈余返还表 成员姓名 单位 交易量（额） 盈余返 还金额 剩余盈余 返还金额 成员签名 产品1 产品2 四、农民专业合作社成员出资清单表 成员姓名 或名称 出资方式 出资额（元） 成员签名 合计 法定代表人签字_______ 年 月 日 五、省级示范社推荐审核意见表 申报单位 意见 县级主管部门意见 市级主管部门意见 省专家评审意见 负责人签名： 单位盖章： 　　 年 月 日 省农业厅认定意见 负责人签名： 单位盖章： 　　 年 月 日 省级示范社申报书编写填报说明： 省级示范社申报书必须使用省农业厅统一制定的标准文本。有关编写填报要求如下： 一、申报书封面 申报书要求皮纹纸质封面、胶装、A4纸张。申报单位填写合作社全称。县级主管部门是指县级农业行政主管部门或独立设置的县级农村经济经营管理部门，申报时需要加盖印章。市级主管部门是指市农业局。 二、目录：编写时须加注页码。 三、合作社基本情况：编写时可参考以下内容提要。 1、基本概况。主要包括：合作社成立和发展过程，注册登记时间，成员人数和分布，组织机构代码、税务登记及其他生产经营必要批件的办理情况，合作社组织机构设置情况、法定代表人身份，合作社主要业务范围，基本的办公、服务、生产经营等技术、设备条件等。 2、运行管理情况。主要包括：合作社“三会”活动开展情况；合作社章程、财务和分配、内部管理监督等制度、生产经营服务制度