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2017/5/15 吸取全球经验：健康管理如何助力商业健康险发展？ 吸取全球经验 ：健康管理如何助力商业健康险发展 ？ 2017-05-11 BCG波士顿咨询 导 近日 ，由中国保险行业协会主办的 “2017中国健康保险峰会”在浙江绍兴召开。期间波 读 士顿咨询公司与协会合作发布了 《融合与创新 ：健康管理助力商业健康保险发展》课题 报告。该报告是中国首个有关商业健康保险健康管理的专题报告。以下是报告的部分摘 要内容 ： 健康管理的概念最先在美国提出 ，其核心内容是医疗保险机构通过对其医疗保险客户开展系 统的健康管理 ，达到有效控制疾病的发生或发展 ，显著降低出险概率和实际医疗支出 ，从 而减少医疗保险赔付损失的目的。 健康管理发展至今 ，其涵义已包括了疾病预防与疾病控制。健康管理 ，是以预防和控制疾病发生 与发展 ，降低医疗费用 ，提高生命质量为目的。通过健康教育、健康信息采集、健康检测、健康 干预、健康评估等手段持续对健康加以改善的过程和方法。 我国 “十三五”之后提出 “大健康”建设 ，把提高全民健康管理水平提到国家战略高度。根 据 “十三五”规划 ，群众健康将从医疗转向预防为主 ，不断提高民众的自我健康管理意识。在我 国商业健康保险快速发展的阶段 ，健康管理也逐渐成为健康保险发展的重要课题。 在美国等发达国家 ，医疗费用支付方正纷纷探索从 “被动理赔”到 “全流程管理”的角色转变。 支付方的角色不再局限于医疗报销 ，开始向前端的预防疾病、治疗决策、医疗服务等环节拓展。 支付方所提供的预防和健康干预 ，尽可能防病于未然 ，减少治疗需求的发生。并且 ，支付方更多 地参与治疗决策 ，确保提供合适、有效的医疗。通过优化医疗服务 ，建立评价体系和标准 ，确保 高质量、高效率地提供医疗。由此 ，支付方从单纯的支付者逐渐转为健康管理者或健康合作伙 伴。支付方若能实现以上角色转变 ，在疗效水平相同或更佳的情况下 ，可减少10%-20%的医疗开 支。 国际领先健康保险公司在健康管理方面的三大特点 细分客户群 ，提供有针对性的服务   国外保险企业通常会先将客户按照风险等级进行分类 ，具体识别细分人群不同的健康诉求 ，然后 有针对性地提供合适的健康管理项目。 /s?__biz MzAxMjE3NTYzMg mid 2650511028idx 1sn 72ae91fd67e278e197ff8cb07546e667chksm 83bae6cbb4cd6fdd… 1/7 2017/5/15 吸取全球经验：健康管理如何助力商业健康险发展？ 以美国健康保险公司Humana为例。Humama承保的Medicare Advantage项目 ，为美国 Medicare的65岁以上被保险人提供补充保障 ，2016年其会员已经有超过320万人。该项目 （其健 康管理、慢病管理等服务体系不仅针对该一个项目 ，而是用于服务Humana旗下众多不同项目） 之所以广受欢迎 ，一个重要的原因之一就是能够有效地为会员提供高质量的健康管理服务 ，得益 于精准的人群细分及细分服务方案设计。 Humana按照会员患有的疾病数量、历史医疗成本等因素 ，将会员分为健康人群、 “稳定慢 病”人群、 “复杂慢病”人群。健康人群主要为健康或有低患病风险人群 ，通常理赔支出很低。 稳定慢病群体通常患有一种或以上慢性病 ，可以通过科学的疾病管理 ，预防其恶化成为复杂慢病 人群 ，将其医疗支出维持在较低的水平。而复杂慢病人群通常患有两种以上慢性病 ，或一种以上 功能性障碍 ，而且在最近一年内有一次以上住院历史 ，该部分人群虽然仅占会员总数的20%左 右 ，但理赔支出占比却高达70%以上。 重点针对 “复杂慢病”人群 ，Humana按照疾病数量及严重程度、身体功能和活动受限状况这两 个维度将其分为四类人群 ，并针对每一类人群的需求 ，在多达13个类别的健康服务中组合设计出 不同内容、方式、频率的健康管理服务。 第一 ，对于疾病较为严重、功能受损程度较高的 “严重疾病”会员 ，主要采用入户上门的形式 提供最全面的健康管理服务 ，包括入户个人护理、综合医疗管理、急性发作管理、用药管理等 等各种服务 ，全年累计服务时间接近每人500小时 ，平均每天1个