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股骨颈骨折 (femoral neck fracture) 解放军总医院骨科 赵燕鹏 定义：股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折 特点：1，常见，约3.58% 2，老年，尤以女性较多（骨质疏松） 3，不愈合率20％－30％（剪力较大），坏死率23％－37％（血供不良） 前倾角 股骨颈的长轴与股骨的冠状形成的角度 正常为12°~15° 按骨折部位 头下型 按X线表现（Pauwels分类） 骨折线与双侧髂嵴连线（水平线）所成的角度 角度越大，剪式应力越大，骨折断端间接触面积越小，骨折越不稳定。愈合率越低。 按X线表现 外展型： Pauwels角 30°稳定 中间型： 30° Pauwels角 50° 内收型： Pauwels角50°不稳定 按移位程度（Garden分类） 按移位程度： Ⅰ型：不完全骨折 Ⅱ型：完全骨折，无移位 Ⅲ型：完全骨折，部分移位 Ⅳ型：完全骨折，完全移位 临床表现及诊断 病史：外伤史? 患肢短缩 影像学检查 X片：骨盆正位，髋关节正侧位 螺旋CT三维重建 MRI：隐匿性骨折 股骨颈骨折预后 骨不连原因 囊内骨折占多数，关节滑液浸泡骨折 股骨颈无骨膜，主要靠骨内膜成骨 血供不稳定，血供的破坏程度无法准确估计 骨折复位及固定时机，效果是否满意 骨坏死原因 骨折移位程度 血供破坏 关节内血肿压迫填塞 复位及固定时机和效果 与转子间骨折的鉴别 治疗 治疗方案选择取决于 1.骨折部位 2.骨折移位程度 3.病人年龄 4.骨折疏松程度 保守治疗：无明显移位的外展 “嵌插”型骨折或患者  不能耐受手术 牵引、防旋鞋、髋人字石膏：卧床8~12周，3月后扶拐不负重下地，6月弃拐行走。 保守治疗 骨折在早期有移位的可能，需定期复查床旁X片，如骨折有移位，股骨头缺血坏死的危险性随之增加，需改为手术治疗。因此也有人对此类骨折强调尽早手术，内固定治疗，特别是年轻病人和活动较多的老年人。 保守治疗期间注意患者的护理，预防褥疮、坠积性肺炎、泌尿道感染等严重并发症。 手术治疗：移位（Ⅲ、Ⅳ型）或不稳定骨折 闭合复位或切开复位内固定： 1、青壮年患者 2、老年人＜65岁,全身情况稳定，没有慢性疾病，有较高功能要求，骨质治疗较好的患者 3、应视为急诊手术 人工关节置换术： 1、老年人＞65岁，有慢性疾病，骨质条件不 佳、骨质疏松，依从性差的患者 2、股骨颈头下型骨折 内固定： 电视X光机（C臂）下，采用闭合或开放复位内固定。在内固定术之前先行手法复位，证实骨折断端解剖复位后再行内固定术。 Whitman法 1、伸直位外展外旋20度 2、牵引稍超过正常的长度 3、内收并内旋患肢，直至髌骨内旋20-30度。 复位效果评价-Garden对线指数 正位像：股骨头内侧骨小梁系统（主要压力骨小梁）的中轴线与股骨干内侧皮质形成的角的应大于160度，小于180度 侧位像：股骨颈内侧骨小梁排列为一直线，Garden对线指数为180度。相差不应超过20度 复位效果评价-Garden对线指数 复位后体位（空心钉固定） 复位后体位（空心钉固定） 内固定-加压式空心螺钉内固定 优点 1、微创，切口只有3个，长约1-2cm。 2、手术时间短，0.5-1小时 3、3枚空心螺钉固定，有效防止旋转和切割 4、骨折端加压确切 要求： 1、骨质疏松不明显，主要压力骨小梁和张力骨小梁存在 2、股骨外侧皮质有足够的强度—存在明显相关度 手术要点： 复位：Garden对位对线指数 3枚螺钉的平行度和分散度 螺钉深度-关节软骨下5-10mm，宁短勿长 控制每枚螺钉的加压顺序，并逐一加压 内固定-滑动式内固定DHS 适应症： 1、股骨颈骨折，头下型 除外 2、粗隆间骨折（DHS最佳适应症） 滑动加压螺钉（DHS) 滑动加压螺钉（DHS) 优点：固定钉可在套筒内滑动，早期承重更利于骨折端的嵌插及愈合 缺点 1、抗旋能力差 2、股骨头切割，导致固定失败 3、切开复位损伤大，尤其是对于老年人 人工关节置换术 ?老年人头下型骨折、陈旧性骨折、骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。 人工全髋关节置换 人工股骨头置换 人工全髋关节置换（全髋关节） 展望 随着人民生活水平的提高，人均寿命的延长，我国正逐渐进入老龄化社会，股骨颈骨折的发病率会逐渐增加，如何更好的对其进行治疗，最大限度避免股骨头缺血坏死，促进患者的功能恢复是摆在每一个骨科医生面前