2014临床用血管理督导检查评分细则.docx

2015临床用血管理督导检查评分细则重点检查项目检查内容具体要求分值评价方法和扣分标准扣分原因得分1.组织体系建设1.1组织机构（6）1.1.1临床用血管理委员会：医院负责人、输血科、麻醉科、护理部、临床科室，指导管理临床用血，专（兼）职人员负责日常管理工作。（3分）文件-3；人员-1专（兼）职人员-11.1.2临床用血管理委员会定期开展活动：议题、纪要、指导和解决实际问题,发挥管理职能。（3）活动-3；记录-21.2体系建设(30)1.2.1职能部门：医务科、输血科；责任单位：临床科室；层层落实责任制，推进临床用血管理。（2）职能不清-1；职责不明-11.2.2输血科建设（7）面积200㎡;设备:贮血专用（低温）冰箱、试剂冰箱、标本冰箱、血浆解冻箱、热合机、显微镜、血型血清学专用离心机、血小板恒温振荡保存箱。（3）输血科功能室：值班室、储血室、配血室、发血室、办公室、洗涤室、资料保存室；血库：储血室、配血室、发血室、值班室。（3）未独立-7；一项不符合-11.2.3麻醉科建设：开展需要保护技术的设备，常规开展血液回收和等容稀释等血液保护工作。（3）不符合-31.2.4落实临床科室执行临床用血管理的直接责任。（3）不符合-31.2.5落实护理部门在临床用血管理和临床安全用血的责任（3）不符合-31.2.6建立血液管理信息系统，与LIS、HIS等了解，包括输血权限设定、输血前适应证的评估审核、输血申请单的审核、输血过程监测、输血后效果的评价、输血不良反应的报告、输血传播疾病的监测、信息统计等功能（6）未建立-6；建立未连接-3；功能不符合条件-12.制度建设2.1制度建设（10）落实临床用血管理法律、法规、规章、技术规范和标准，制定本机构临床用血管理的规章制度：人员培训考核、各岗位职责、用血计划、用血申请（血液出入库登记核查、分级管理、大量用血审批、急救用血等）、保存、临床使用（核对、使用核心制度、临床输血技术规范实施细则、自体输血、报废等）、输血不良事件处置、用血病案管理、用血评价公示处理及改进等制度或规范。（10）缺一项制度或规范-13.日常管理3.1宣传培训（8）3.1.1医务人员全员培训并纳入新上岗人员及继续教育内容:包括无偿献血知识、输血相关法律、法规，临床用血技术规范、制度，输血不良反应的预防、识别、诊断和处理等；考核。（5）未培训-5；未全员培训-3；无培训计划、课件、人员签到、考核及内容不全面-23.1.2多措施、多途径对社会加大宣传，增强患者对血液来源、输注异体血存在风险和科学使用的认识。加强无偿献血知识的宣传教育，规范开展互助献血工作。（3）实地抽查5人，无宣传措施-3；1人无宣传-2；1人不全面-13.2人员管理（24）3.2.1加强临床用血处方权管理。（5）无处方权管理-5，无相关文件-3；无考核材料-23.2.2输血科、麻醉科及其他临床人员对输血相关法律法规、临床输血技术规范知晓率100%。（5）各科室抽查5人，1人次回答不全面-13.2.3麻醉科配备开展血液保护技术的医护人员。（3）不符合-33.2.4根据医院床位数、手术例数和年用血量及工作实际情况配备足够数量的输血技术专业人员，保证临床用血工作正常开展：年用血量大于10000单位的，配备8人以上，临床医学1人以上；5000-10000单位的，配备6人以上，有条件应配备临床医学专业1人；5000单位以下，配备4人以上。未设置输血科的，由检验科指定专人负责。（5）输血科主任：本科以上学历，高级卫生技术职称。从事临床医疗和医技工作五年以上，由丰富的输血相关临床知识和一定的管理能力，科主任应成为医院输血科的学科带头人。（3）输血科技术人员具有医学中专以上学历及初级以上卫生技术职称，经过临床输血知识和操作技能培训。医学检验技术人员比例大于70%，高级、中级、初级职称的专业技术人员比例恰当，有利于输血科工作的顺利进行。（3）输血科与检验科人员重复的-5；一项不符合-14.临床使用管理4.1用血计划（10）4.1.1由卫生行政部门指定血站提供血液。（2）不符合-24.1.2科学指定临床用血计划，并按时按照年度、月度、周度上报所属血站，上报率100%。（3）无计划-3；未按年度、月度、周度上报各-14.1.3严格执行临床用血计划，并针对用血量较大的临床科室制定合理用血计划。（3）未严格执行-2；无用血计划-24.1.4临床异体输血量年增幅控制在5%以下，并低于同期住院患者增长率。（2）不符合-24.2用血审批（10）4.2.1落实临床用血申请制度：分级管理、大量用血审批，输血申请单审核率100%。（10）4x5份，大量输血5份，一份未落实-14.3领用储藏（10）4.3.1血液预定、接收、入库、储存、出库及库存预警记录完整，血液储存温度合格，并有24小时监测记录。