2014食源性疾病病例监测信息表.doc

食源性疾病病例信息表一、基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“”中打√）病例编号： 二、主要症状与体征（在相应症状或体征的“□”中打√，） 心脑血管系统 □发热面潮红 面苍白 发绀 脱水 口渴 □体重下降 寒战 乏力 贫血 肿胀 失眠 □口有糊味 金属味 肥皂/咸味 唾液过多 足/腕下垂 色素沉着 脱皮 指甲出现白带 □恶心 呕吐 次/天 腹痛腹泻 次/天 性状 □黑便便秘 里急后重 □呼吸短促 □喀血 □呼吸困难 □其他： □胸闷 □胸痛 □心悸 □气短 □其他： 泌尿系统 神经症状 □背部/肾区疼痛 □肾结石 □尿中带血 □其他： □头痛 □昏迷 谵妄 瘫痪 言语困难 吞咽困难 □精神失常 □复视 晕眩眼睑下垂 麻木 □瞳孔异常 □针刺感 抽搐 瘙痒 初步诊断： 四、就诊前是否使用抗生素： □是 □否 （抗生素名称 ） 五、既往病史：□无 □一般消化道炎症 □克罗恩病 □消化道溃疡 □消化道肿瘤 □肠易激综合征 □脑膜炎、脑肿瘤等 □其他 六、暴露信息 怀疑是进食了某些食品后出现以上症状请于下列表格中填写序 号 食品名称 1 加工或包装方式2 食品品牌 *进食场所 进食时间 进食人数 其他人 是否发病 1 □是 □否 □是 □否 注：以下信息可用序号填写表 食品分类： 1、肉与肉制品 2、蔬菜类及其制品 3、水果类及其制品 4、水产动物及其制品 5、婴幼儿食品 6、入与乳制品 7、蛋与蛋制品 8、饮料与冷冻饮品类 9、包装水（含桶装水）10、粮食类及其制品11、豆及豆制品12、坚果籽类及其制品13、菌类及其制品14、酒类及其制品 15、糖果、巧克力、蜂蜜及其制品16、藻类及其制品17、油脂类18、调味品19、其他食品20、多种食品21、混合食品22、不明食品 加工或包装方式： 1、餐饮服务业 2、家庭自制 3、定型包装 4、散装（包括简易包装） 5、其他 进食或购买场所类型： 1、家庭 2、饭店（酒店） 3、食品店 4、街头食品 5、餐饮业-其他 6、单位食堂 7、学校食堂 8、农贸市场 10、超市 11、零售店 12、零售-其他 13、农村宴席 14、其他 是否采集生物标本： 是否采集生物标本：□是 否 标本编号* 标本类型 标本数量及单位* 采样日期* 备注 1 □粪便 □肛拭子 □血液 □脑脊液 □呕吐物 □暴漏食品 □其他 □粪便 □肛拭子 □血液 □脑脊液 □呕吐物 □暴漏食品 □其他 □粪便 □肛拭子 □血液 □脑脊液 □呕吐物 □暴漏食品 □其他 八、病例附件 九、填报机构信息 *医疗机构名称：填表人： 填写：年 月 日 *门诊号/患者ID号： 是否住院：□是 □否 住院号： 是否复诊：□是 □否 *姓名： 性别：□男 □女 监护人姓名： 身份证号： *出生年月： 年 月 日 单位： *联系方式： 病人属于：□本县区 □本市其他地区 □本省其他城市 □外省 □港澳台 □外籍 *现住址： 省 市 县（区） 患者职业：□儿童 □学生 □农民 □民工 □餐饮食品业 □医务人员 □干部职工 □离退人员 □教师 □家务及待业 □ 其他 □ 不详 *发病时间： 年 月 日 时 分 就诊时间：20 年 月 日 时 分 死亡时间：20 年 月 日 时 分