剖宫产术后再次妊娠的.ppt

剖宫产术后再次妊娠的阴道分娩Vaginal Birth After Cesarean（VBAC） 　　　　　　 广州医学院第三附属医院 　　广州市重症孕产妇救治中心　　　　　　　　　　　李映桃　 2002年发现的400多年前的朝鲜时代“坡平尹氏木乃伊”。研究人员利用三维医疗影像技术对这个“母子木乃伊”进行复原后发现，“母亲木乃伊”在胎儿头部几乎已经从子宫出来的生育最后一瞬间因子宫破裂死亡。 内容 概 述 VBAC适应证 VBAC的禁忌证 影响VBAC的可能因素 提高VBAC的相关因素 子宫破裂高危因素、子宫破裂的临床表现和处理 VBAC的产科处理 VBAC中子宫收缩剂应用问题 一、概 述 瘢痕子宫在再次妊娠或分娩期易发生破裂，是再次妊娠危及母婴生命的严重并发症之一，也是再次剖宫产的主要指征。 美国人Dr. Edwin Cragin在l916年提出“Once a cesarean, always a cesarean.”的论断 据文献报道，剖宫产再次妊娠阴道分娩（VBAC）成功率可达 50%～85%。 二、VBAC的适应证： 1．前次剖宫产术式为子宫下段横切口。术中无切口撕裂，术后切口愈合佳，无感染。 2．本次妊娠距前次剖宫产2年或2年以上。 3．前次剖宫产指征不复存在；又未出现新的剖宫产指征。 4．此次妊娠具备阴道分娩条件，分娩三要素不存在异常情况。 5．试产过程中产程进展顺利。 6．胎死宫内或胎儿有严重畸形者。 7．患者愿意试产并了解阴道分娩及再次剖宫产的利弊。 8．有较好的医疗监护设备，具备随时手术、输血和抢救的条件。 三、 VBAC的禁忌证 1．前次剖宫产指征依然存在。 2．前次剖宫产为子宫体部切口、T形子宫切口，或虽为子宫下段切口但愈合不良或术后感染。 3．有子宫破裂史。及先前行剔除进入宫腔的子宫肌瘤手术。 4．此次妊娠距前次剖宫产不足2年(相对禁忌)。 5．有两次或两次以上的剖宫产史。 6．本次妊娠存在剖宫产指征，如前置胎盘、胎位不正等。 7．有严重内科合并症及产科并发症；多胎妊娠、臀位、巨大儿。 8．试产失败或出现先兆子宫破裂。 9．高龄初产，前次剖宫产未经阴道试产。 10．患者拒绝试产。 11．不具备抢救急症患者的条件。 12．孕产期用B超检查子宫疤痕的愈合情况，一旦发现子宫下段疤痕出现缺陷．或下段厚薄不均．子宫下段局部失去肌纤维结构或羊膜囊自菲薄的子宫下段向母体腹部前壁膀胱方向膨出，应考虑先兆子宫破裂，禁止试产。 四、 影响VBAC的可能因素： 1．高危孕产妇评分愈高，阴道分娩可能性愈小。 2．前次剖宫产的指征仍然存在，此次妊娠只能以再次手术终止。剖宫产后再次妊娠阴道试产的成功率很大程度上还取决于前次不良生产史对产妇产生的心理影响，或许前次分娩受阻的因素此次已不再存在，但产程过长或产痛等都会使产妇对试产产生惧怕。 3．对需要绝育者，医患双方都有手术倾向，从而影响剖宫产后再次妊娠阴道分娩率。事实上，阴道分娩后再行输卵管结扎术的术后病率远比剖宫产低，绝育不应作为再次剖宫产手术的指征。 4．医患对剖宫产后阴道分娩认识均欠充分。医师作为决策者，过分强调子宫破裂的危险性，使产妇失去阴道试产的信心；产妇和家属受负面危险因素扩大化感染也不愿接受阴道试产。 5．近年来，由于人们对分娩结局的期望值过高。再加上医患关系紧张，医疗纠纷增多，医务人员为降低风险率，尊重病人的选择权益，对产妇及其家属的剖宫产要求均接受。 6．医疗设施的改善和医疗水平的提高，特别是镇痛技术的广泛应用，人们更信服手术的安全性。不少人认为剖宫产较顺产更快速轻松，从而选择再次剖宫产。 7．社会经济持续发展，计划生育政策的严格执行，因单次消费的观念，尽管剖宫产手术的费用比阴道分娩高，使大多数人能够且乐意承担。 8.有研究认为，男医师较女医师更愿意选择择期剖宫产。 五、提高VBAC的相关因素 1.宫颈评分７分以上； 2.先前仅一次剖宫产； 3.无前次剖宫产指征； 4.先前有阴道分娩病史； 5.母亲年轻； 6.体重适当　美国哥伦比亚大学Juhasz, Gabor等对1996年1月～ 2000年12月1213例适宜VBAC病例进行前瞻性研究，按孕前体重指数BMI分为四组： 19.8, 19.8–26, 26.1–29, 和29 , 各组病人的比例分别为13.2%, 58.9%, 11.3%, and 16.6%，VBAC成功率分别为 83.1%, 79.9%, 69.3%和 68.2%,总的成功率为77.2%。 另外，孕期增重40磅者，VBAC成功率为79.1%，而40磅者则为66.8%。 由此可知：控制孕期体重增长