应用于事故分析的因果树方法.ppt

因 果 树 方 法  应 用 于 事 故 分 析 培 训 大 纲 内 容介 绍, 培 训 目 标 及 学 习 重 点 因 果 树 法 - ?什 么， 何 时 及 为 什 么 ?? ‘ 3 W ’ 原 则 如 何 使 用 因 果 树 法 练 习 结 果, 包 括 反 馈 及 实 施 培 训 目 的: 讲 述 在 事 故 调 查 中 如 何 运 用 因 果 树 法 让 使 用 者 在 应 用 中 获 得 实 际 经 验 学 习 目 标 培 训 后， 你 将 : 能 解 释 因 果 树 法 是 用 来 干 什 么 的 知 道 在 BOC 内 部 何 时 使 用 因 果 树 明 白 因 果 树 是 许 多 可 行 的 调 查 方 法 之 一 在 事 故 调 查 时 运 用 因 果 树 时， 能 列 出 程 序 的 主 要 步 骤， 并 叙 述 出 与 这 些 步 骤 相 关 联 的 要 点 能 将 因 果 树 法 应 用 于 一 个 简 单 的 事 故 模 型 在 BOC 事 故 调 查 时 能 使 用 因 果 树 为 什 么 我 们 要 进 行 事 故 调 查 ? 叙 述 发 生 了 什 么 终 止 事 件 确 认 风 险 加 强 控 制 判 断 趋 势 陈 述 利 害 什 么 是 因 果 树 方 法? 调 查 事 故 的 许 多 方 法 之 一。 与 过 失 树 分 析 法 具 有 相 同 原 理 （ 但 更 简 单 〕。 系 统 法 和 逻 辑 法 并 用， 来 整 理 和 恢 复 事 件 真 相。 结 果 是 一 个‘ 树 ’型 图。 联 系 因 果 关 系。 有 助 于 发 现 直 接 和 基 本 起 因， 有 助 于 制 定 有 效 的 防 范 措 施。 ?事 故 导 致 （ 或 可 能 导 致 〕 诸 如： 人 身伤 害 疾 病 环 境 或 财 产 损 坏 商 务 中 断 的 未 料 事 件。 ?直 接 起 因 ? 和 ?基 本 起 因 直 接 起 因: 直 接 导 致 事 故 发 生 的不 达 标 的 行 为 或 条 件. 有 时 指 不 安 全 的 行 为 或 条 件， 或 不 达 标 的 行 为/ 操 作 或 条 件. 基 本 起 因: 诸 如 不 合 适 的 工 程， 知 识 或 技 能 的 欠 缺 等 工 作 和 个 人 因 素 导 致 的 不 达 标 的 行 为 和 条 件 的 原 因, 基 本 起 因 可 以 指 基 本 的，根 源 的 或 真 实 的 原 因，系 统 缺 陷 或 促 成 的 原 因. 基 本 起 因 常 常 是 不 适 当 的 损 失 防 范 体 系， 不 合 适 的 系 统 标 准 和/或 不 适 当 的 应 用 标 准 所 造 成 的 结 果.。 何 时 使 用 因 果 树 ? 适 合 于 事 故 防 范。 重 大 事 故 调 查 需 要 的 基 本 方 法。 ?重 大 事 故 事 故 的 结 果 : BOC 员 工，承 包 商 或 参 观 者 的 伤 亡 或 预 计 的 伤 亡. BOC 员 工，承 包 商 或 参 观 者 的 永 久 或 预 计 的 全 劳 力 丧 失. 爆 炸， 火 灾，或 事 故 造 成 的 设 备 重 大 损 坏. BOC 车 辆 事 故，包 括 人 员 伤 亡 或 永 久 丧 失 劳 力。 有 毒 的，可 燃 的 和 低 温 液 体 或 气 体 释 放 造 成 的 对 环 境 的 重 大 污 染。 超 过 一 百 万 英 镑 的 财 产 损 失 或 商 务 中 断。 重 大 事 故 涉 及 的 BOC 集 团，个 人 和 产 品 所 引 起 的 重 要 关 注 （ 如： 种 族 或 引 起 舆 论 〕。 ?基 本 方 法 ?基 本 方 法 ? 是 指 发 现 基 本 起 因 时 使 用 的 没 有 更 好 或 更 合 适 揭 示 事 故 状 态 的 方 法. 任 何 可 选 择 的 方 法 必 须 是 在 发 现 事 故 的 基 本 起 因 的 基 础 上 经 得 起 推 敲 的. 使 用 可 选 择 的 方 法 需 要 得 到 运 行 高 层 的 批 准 或 得 到 BOC 集 团 损 失 控 制 行 政 部 门 的 认 可. 事 故 率 为 什 么 使 用 因 果 树 ? 发 现 事 故 基 本 起 因 的 验 证 方 法。 帮 助 确 定 有 效 的， 正 确 的 和 防 范 的 措 施