慢病健康管理服务规范和实施方案.ppt

《国家基本公共卫生服务规范》 自治区慢性病管理实施方案 高血压患者健康管理服务规范 糖尿病患者健康管理服务规范 刘 来 新 自治区疾病预防控制中心慢病科 血压水平定义和分类 糖尿病诊断标准 1、糖尿病: 任意时间血糖浓度≥11.1mmol/L 空腹血糖（FPG)水平≥7.0mmol/L 或 OGTT中2小时血糖（PG)水平≥11.1mmol/L 2、空腹血糖受损(IFG): FPG ≥5.6mmol/L～﹤ 7.0mmol/L 3、糖耐量减低(IGT): OGTT2小时血糖水平≥7.8mmol/L～﹤ 11.1mmol/L 中国八省（市）18岁以上居民高血压患病率 自治区慢性病管理实施方案 一、工作目标 二、工作范围和内容 三、相关要求 四、人群分类 五、社区高血压管理流程图 六、实施时间 七、工作评估和绩效考核 一、工作目标 1、收集慢病信息 ：对高血压、糖尿病、慢性病高危人群建立档案，达到95%以上 。 2、推广“健康体重”和“血压管理”适宜技术 。 3、对确诊高血压、糖尿病患者进行登记和管理 ，管理率和随访率达到90%以上 。 4、开展居民健康生活方式的健康指导，健康指导率达到90%以上 。 二、工作范围和内容 1、范围：在辖区已建立居民健康档案的人群中开展。 2、内容 ： 1）建立慢病档案：发现管理高血压、糖尿病及高危人群为主 县卫生局尽快发文落实35岁以上居民实行门诊首诊测血压规定 二、工作范围和内容 2）定期随访： 高血压、糖尿病等每季度随访1次，填写随访表 随访、健康行为指导及管理率不低于80% 高危人群每半年随访1次 ， 随访不低于80%，管理率及提供行为指导率不低于90%。 二、工作范围和内容 3）危险因素控制、干预及效果评价 4）全民健康生活方式行动：开展以控制慢病危险因素为核心内容的健康生活方式行动 。 全民健康生活方式：各地陆续启动 三、相关要求 膳食指导： 一是食盐总量，每人每日6克。 二要多吃蔬菜和水果 。 三是肉摄入量适当，脂肪供能比不超标。 三、相关要求 身体活动指导： 结合患者年龄、血压分层结果，确定身体活动的指导原则， 确定运动的种类、活动时间和强度等，要让患者掌握运动禁忌，防止发生意外 。 运动时心率=170-年龄。 三、相关要求 限酒指导 告诫饮酒的危害，高血压、糖尿病患者不要饮酒 如饮酒则少量：白酒 ﹤ 50ml/d 葡萄酒﹤100ml/d 啤酒 ﹤ 250ml/d 三、相关要求 戒烟指导：高血压、糖尿病患者戒烟 宣传吸烟危害，让患者产生戒烟愿望。 突然戒烟法 戒断症状明显，用尼古丁贴片、安非他酮 家人同事支持，避免二手烟。 三、相关要求 心理平衡 减轻精神压力，保持平衡心理 保持乐观情绪、减轻心理负担； 克服多疑心理、纠正不良性格 四、人群分类 1、一般人群 ： 除慢病和高危人群以外的人群 2、慢病患者：高血压、糖尿病、 冠心病、脑卒中、 慢性阻塞性肺部疾病 其他疾病等 四、人群分类 3、慢病高危人群： 1） 超重且中心性肥胖： BMI≥24kg/m2 或腰围男性≥90cm，女性≥85cm 2）正常高值血压： SBP：130-139mmHg或DBP：85-89mmHg 3 ）血脂异常： TC边缘升高≥5.18或TG升高≥2.26mmol/L 4）空腹血糖受损： 6.1mmol/L≤FBG＜7.0mmol/L 不同人群管理指标要求 五、社区高血压管理流程图 高血压简化危险分层表 六、实施时间 1、 自2009年年底前起 2、依据建立居民健康档案工作的开展情况，逐年逐步覆盖全区95%以上的高血压、糖尿病患者和高危人群 七、工作评估和绩效考核 1、县级卫生行政部门每年对辖区高血压、糖尿病患者和高危人群管理，就管理率、规范管理率、控制率和随访率等主要指标进行评估，并将结果上报上级卫生行政部门。 2、地（州、市）卫生行政部门组织相关专业人员进行抽查评估和绩效考核，并将考核评估情况报送自治区。 3、