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8普通外科(2个)改
急性乳腺炎临床路径
一、急性乳腺炎临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为急性乳腺炎(ICD-10:O91第一诊断必须符合ICD-10:O91急性乳腺炎疾病编码适用对象:第一诊断为(ICD-10:O91)患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:14天
主
要
诊
疗
工
作 询问病史及体格检查
完成病历书写
上级医师查房与术前评估初步确定手术方式和日期 上级医师查房
完成术前准备与术前评估
完成必要的相关科室会诊
完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写
签署手术知情同意书签署自费用品协议书、输血同意书(必要时)
向患者及家属交待围手术期注意事项 手术
术者完成手术记录
完成术后病程
上级医师查房
向患者及家属交代病情及术后注意事项 重
点
医
嘱 长期医嘱:
级护理
饮食患者既往基础用药
临时医嘱:
血尿常规、凝血功能、血型、
胸片、心电图
肺功能、超声心动(视情况而定) 长期医嘱:
患者既往基础用药
术前医嘱:
明日◎局麻◎全麻下行
术前小时禁食水 长期医嘱:
术后小时 主要
护理
工作 介绍病房环境、设施设备
入院护理评估执行入院后检查 晨起静脉取血患禁水
药敏试验 术前更衣观察病情变化观察出血保持各种管路通畅饮食指导
指导术后 病情
变异
记录 1.
2. □无 □有,原因:
1.
2. □无 □有,原因:
1.
2. 护士
签名 医师
签名 主
要
诊
疗
工
作 上级医师查房,注意病情变化
住院医师完成常规病历书写
注意引流量和引流液性状
注意观察体温、血压等
根据需要复查血常规 上级医师查房
完成常规病历书写
根据引流情况决定是否拔除引流管 上级医师查房,进行手术及伤口评估,确定有无手术并发症和切口愈合不良情况,明确是否出院
完成出院记录、病案首页、出院证明书等 重
点
医
嘱 长期医嘱:
级护理
使用抗菌药物
临时医嘱:
长期医嘱:
级
普食
使用抗菌药物
临时医嘱:
换药 主要
护理
工作 观察观察出血
观察进食 观察
心理与生活护理 指导办理出院手续指导复查时间和注意事项 病情
变异
记录 1.
2. □无 □有,原因:
1.
2. □无 □有,原因:
1.
2.. 护士
签名 医师
签名 (ICD10E04. 902)ICD10:E04.9
二、结节性甲状腺肿临床路径表单
适用对象:第一诊断为结节性甲状腺肿(ICD10: E04. 9)
上级医师查房、术前评估、确定手术方案
完成“术前小结”和上级医师查房记录
向患者及家属交待病情,签署“手术知情同意书”
术前准备
麻醉科医师术前访视,评估并记录,签署“麻醉知情同意书”
签署“术中病理冰冻检查”及“输血知情同意书”
下达术前医嘱 实施手术
下达术后医嘱
完成手术记录和术后当天病程记录
向家属交待术中情况及注意事项
上级医师查房
完成上级医师查房记录
麻醉科医师术后随访
交班前医师查看术后患者情况并记录交班 重
点
医
嘱 长期医嘱:
Ⅱ级护理
普食
临时医嘱:
血常规+血型、尿常规+镜检
血生化、血糖、肝肾功能、凝血功能、
感染性疾病筛查、甲状腺功能
声带检查、耳鼻喉科会诊
颈部X光片
手术医嘱:
在颈丛神经阻滞麻醉或全麻下行甲状腺(部分、次全、全)切除术
如用普鲁卡因麻醉,应予皮试
抗菌药物皮试
必要的术前用药
必要时术前备血 长期医嘱:
术后护理常规
Ⅰ级护理
术后6小时半流食
心电监护、吸氧、静脉补液
备气管切开包 主要
护理
工作 入院介绍、入院评估
健康宣教、心理护理
指导患者完成相关辅助检查
术前准备
定时巡视病房 观察病情变化
术后生活护理、饮食指导、心理护理、疼痛护理
定时巡视病房
病情
变异
记录 □无 □有,原因:
1.
2. □无 □有,原因:
1.
2. 护士
签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 医师
签名
时间 住院第3-6天(术后第1日) 住院第4-7天(术后第2日) 主
要
诊
疗
工
作 上级医师查房:进行手术切口、并发症的评估,确定是否可以拔除切口引流管
完成日常病程记录和上级医师查房记录 医师查房
完成
重
点
医
嘱 长期医嘱:
Ⅱ级护理
临时医嘱:
切口换药 长期医嘱:
Ⅱ级护理
主
要
护
理
工
作 观察患者病情变化
健康宣教 观察患者病情变化
健康宣教
病情
变异
记录 □无 □有,原因:
1.
2. □无 □有,原因:
1.
2. 护士
签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班
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