事故案例201469.doc

事故案例汇编 1、中船澄西“1.12”物体打击事故 事故经过 1月12日13:10左右，南通市津通船舶工程有限公司（中船澄西船舶修造有限公司外包工程单位）员工王金波在公司衡山号船坞内进行“巴拿马-6”轮2#舱底板拆旧作业监护时，被上方约2米高处坠落的船底板砸中（2.45x1.67m），紧急送医院抢救无效后死亡。 二、事故原因分析 （一）直接原因 王金波自身安全防范意识不强，作为监护人员，明知警戒区域内可能存在危险，但冒险进入生产作业警戒区域，被脱落的船底板击中，是事故发生的直接原因。 （二）间接原因 1、皇林未严格按照《切割作业安全操作规程》进行作业，没有用卷扬机或者手拉葫芦挂住钢板，而是利用钢板柔性（已切割钢板下垂）下放钢板，造成船底板突然坠落，是事故发生的主要原因。 2、津通公司现场管理存在漏洞，未组织落实《切割作业安全操作规程》，未有效布置落实船底板下放的安全防范措施，也未及时发现和制止工人的违章操作，是事故发生的重要原因。 3、冷作车间对津通公司作业区的现场管理不到位，未组织落实《切割作业安全操作规程》，未及时消除现场存在的安全隐患，是事故发生的管理原因。 4、“巴拿马-6”轮项目组编制了单船安全策划，其中对船底板换板工程制定了安全控制措施，但对措施的检查落实不到位，是事故发生的间接原因之一。 5、坞底自然光不足、拆旧产生的烟尘较大，津通公司在船坞设置的照明不足，也是事故发生的间接原因之一。 三、事故单位整改措施 1、修理船舶开工前，项目组在布置生产任务的同时，要进行作业安全分析，制定有针对性的安全措施，向施工部门交底，并做好记录。 2、施工部门在施工作业前，应编制作业安全分析，向施工班组、工程队交底，并做好记录。 3、施工班组、工程队每班开工前应召开班前会，针对作业内容布置有针对性的安全措施，并进行签字。 4、各生产部门应梳理本部门主要作业活动，对存在一定风险的关键作业应编制作业指导书，对现有作业指导书中的安全措施进行梳理完善。 5、拆旧作业应严格执行《切割作业安全操作规程》，切割后物料禁止自由坠落。较大钢板拆旧时未采取防坠落保险措施，四角留根长度不少于10厘米。拆旧作业区应设置警戒或防护栏杆，并配备人员监护，防止人员进入。 6、现场施工作业应具备良好的作业条件，设置必要的照明、通风。 7、设计部门编制生产工艺时应明确作业流程和主要安全要求，进一步研究修船工艺、工法，提高本质安全程度。 8、生产主管、作业长、班组长等生产管理人员以及安全专职监督人员应严格落实安全检查相关制度，尤其是节假日、上下班前后四个“半小时”时段的安全检查，并做好检查记录。 9、公司各部门应进一步强化安全意识和能力培训，采用体感化、图片化、动漫化等培训方式，确保培训进数，提升安全培训效果。 2、澄西（广州）“2.4”事故 一、事故经过 2014年2月4日12:00左右，中船澄西远航船舶（广州）有限公司在实施海洋工程931平台进坞作业过程中，公司“龙拖10号”拖轮在前往作业位置时发生撞击，导致船体右侧破口，大约十五分钟后突然发生倾覆，“龙拖10号”拖轮上4名船员落水，其中1人当场获救，其余3人溺水身亡。 二、事故原因分析 直接原因 龙拖10#当班驾驶员从平台艉部右侧驶向预定作业位置过程中，操作失误使该拖轮右舷尾部碰撞到“LEA”轮（停靠在澄西广州1#泊位）螺旋桨上，造成龙拖10#机舱区域右侧船壳板竖向破口（长120mm，最大宽度150mm），江水不断从破口处涌入机舱，致使龙拖10#翻沉，是此次事故的直接原因。 间接原因 龙拖10#当班驾驶员对水流影响判断不准、操作失误，导致龙拖10#与“LEA”轮螺旋桨碰撞。 2、碰撞后，驾驶员未及时组织查明原因，轮机员没有及时发现和汇报情况，而是驾驶龙拖10#离开了碰撞第一现场，直至车舵失电，才发现机舱大量进水，寻求救援；从碰撞、机舱进水至翻沉约15分钟的时间内，未采取果断有效的救援、逃生措施。 3、龙拖10#作业当日在岗船员未达到《船舶最低安全配员证书》的要求、坞修车间对属下拖轮船员在船的动态掌握不清楚等。 三、事故单位整改措施 1、加强全员安全意识教育，健全“党政同责，一岗双责，齐抓共管”的安全责任体系，层层落实安全生产责任制，形成安全管理高压态势。 2、进一步强化安全生产的“红线意识”，加大“四不放过”的力度和考核力度，运用“一票否决”制，提升全公司安全监管能力。 3、制定的船舶驾驶员安全技术操作规程要严格执行。岗位操作规程、现场应急处置方案和演练计划及科目要张贴在拖轮各主要舱室，并按《水运安全技术操作规范》和海事的《适任证书培训教材》要求进行演练，提高船员的安全技能。 4、开展船员的专项技能培训，组织人员考取《船员服务簿》、适任证书，邀请海事专家和兄弟单位船舶航行管理专家授课，各拖