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一例大面积脑梗死反思
一例大面积脑梗死的反思 临沂市人民医院神经内科 朱其义 病例资料 患者男性,50岁,睡眠醒来发现左侧肢体麻木无力3小时入院。 查体:神志清,左侧中枢性面舌瘫,左侧上下肢肌力0级,左侧半身痛觉减退,左侧巴氏征(+)。 既往有脑梗死病史。 血糖:12.66mmol/L、LDL2.64mmol/L 追问病史 6个月前(2012年1月),一过性头晕、言语不清、左侧肢体无力,持续约10分钟缓解,到当地医院就诊,门诊做头颅CT:提示腔隙性脑梗死如图: 门诊处理 口服:阿司匹林 静滴:改善循环药物 胞二磷胆碱针 病人带药回家输液 一个月后(2012年2月),出现左侧肢体无力,查体:左侧面舌轻瘫,左侧上下肢肌力Ⅳ级,左侧巴氏征(+)。头颅MRI提示:多发性脑梗死 40天内在该医院住院两次 治疗:阿司匹林 降血脂 改善循环 中医针灸等 2个月前(2012年4月),再次出现头晕、左侧肢体无力加重,在当地医院输液及针灸治疗 本次发病急诊头颅CT: MRI+MRA 问题出在哪里??? — 水平? —责任心? 脑血管病分层诊断: 半年时间、反复就诊,三层诊断只停留在第一层诊断 缺血性脑血管病 分层诊断 一、缺血性脑血管病的第一层诊断: 初步诊断 即影像学诊断 判定疾病性质 缺血性脑血管病分层诊断 1、头颅CT: 除外脑出血、瘤卒中等 早期往往不能显示缺血性脑血管病责任病变,文献显示:脑梗死发病4小时内病灶显影者,提示:(1)病灶较大, (2)出血转换的机率高。 缺血性脑血管病分层诊断 2、头MRI: 高场强的磁共振可以于起病 1~2小时发现脑梗死病灶。 缺血性脑血管病分层诊断 第一层诊断形成: CT/MRI检查结合临床,初步形成缺血性脑血管病第一层诊断。 依此给予相应的的治疗:脑梗死静脉溶栓/和一般治疗。 缺血性脑血管病分层诊断 第一层诊断是初级的、不完整的,依此为依据所产生的治疗,往往出现偏差。 缺血性脑血管病分层诊断 二、缺血性脑血管病的第二层诊断 ——直接病因诊断 ——导致缺血病变的原因 1.血栓形成 2.栓塞——心源性、动脉源性、PFO、 外伤性等 3.大动脉狭窄 等 缺血性脑血管病分层诊断 手段: 1、TCD:通过血流速度变化,判断血管病变。 —TCD是脑血管病变的筛选手段,当与临床不符时,应做进一步检查。 缺血性脑血管病分层诊断 2、彩超: 彩色多普勒能比较准确的显示颈部大动脉和锁骨下动脉、椎动脉开口病变情况。 心脏彩超:了解心脏情况,附壁血栓、PFO. 缺血性脑血管病分层诊断 3、MRA/CTA:基本显示脑血管病变情况,当TCD检查与临床不符时的有效检查手段。 缺血性脑血管病分层诊断 4、全脑血管造影: 是第二层诊断中 —确定脑缺血病变直接病因的金标准。 缺血性脑血管病分层诊断 第二层诊断对缺血性脑血管病急性期的治疗具有重要地指导价值。 三、第三层诊断 —间接病因诊断 —病理生理诊断 通过各种手段查找导致脑缺血的相关因素 1、各种脑血管病危险因素: 可控制的:高血压、高血脂、糖尿病、 吸烟、避孕药等 不可控制的:年龄、性别、种族、遗传 因素等 2、大动脉炎等免疫因素 3、血管受压:肿瘤、骨质增生等 4、放射等血管损伤 5、血液成分改变等 治疗:针对不同病因给予相应治疗。 依据第三层诊断的治疗,可以 巩固疗效,预防复发。 韩募栅坦澜桩斗备里积蠕垮柿梳啸德刑齐瓣
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