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学校自建设施供水单位监督检查表 供水单位名称：???????????? 法人（负责人）：????? 供水单位地址：????????????????????? 经营管理负责人：???????????联系电话：?????? 取得卫生许可证：是??，证号??????否???? 供水覆盖人口：????平均日供水量：? 吨 水源类型：地面水：河流□???湖泊□???????其他□?????? 地下水：深井?□泉水?□浅井?□供水工艺流程：???????? 检查内容 检查结果 备?注 设置生活饮用水管理部门，有专兼职人员负责生活饮用水卫生管理工作 是（?）?否（?） ? 建立饮用水卫生管理档案 是（?）?否（?） ? 制订饮用水突发污染事故应急处理预案及饮用水卫生管理制度 是（?）?否（?） ? 使用的涉水产品持有卫生许可批件 是（?）?否（?） ? 直接从事供管水的人员取得体检合格证 是（?）?否（?） ? 根据水源类型和地理位置因地制宜的设置井房、蓄水池、围墙、警示牌等水源防护设施 是（?）?否（?） ? 水井或水源取水点30米防护范围内无旱厕、污水坑、垃圾堆、有毒化学物品等污染源，井房设置有门，加锁，指定专人管理 是（?）?否（?） ? 配备水质净化设施并运转正常，净化工艺：???????? 是（?）?否（?） ? 配备水质消毒设施并运转正常，消毒方式：???????是（?）?否（?） ? 消毒设施或措施运行正常，消毒方式：液氯□?漂白粉□?二氧化氯□????其他????? 是（?）?否（?） ? 设立水质检验室或委托有资质的检验机构开展水质检验检验人员?人，可检验常规项目??项，非常规项目??项 是（?）?否（?） ? 定期对水质进行检验检验频次：???检验项目??? 是（?）?否（?） ? 对蓄水设施的清洗消毒频次不少于1次/年，频次：???? 是（?）?否（?） ? 被检查单位（签字）?? 卫生监督员（签字） ?? 、?? 日期：?????年???月???日检查日期：???年???月???日 2017年学校教学环境生活设施卫生监督检查表 学校名称：??????????地址：????????负?责?人：?????? 联系电话：?????? ??????? ?被检查人员：??????检查人员??? ???、??????检查时间：?? 年?? 月?? 日 检查项目 检查内容 检查 结果 备注 组织保障与制度 成立由校长作为第一责任人的传染病预防控制工作领导小组。 是 否 　 传染病防控工作相关制度和应急预案。（传染病疫情及相关突发公共卫生事件的应急预案；传染病疫情及相关突发公共卫生事件的报告制度；学生晨检制度；因病缺课登记、追踪制度；复课证明查验制度；学生健康管理制度；学生免疫规划的管理制度；传染病预防控制的健康教育制度；通风、消毒等制度） 是 否 应明确传染病疫情报告人。（学校传染病疫情报告人的设置优先考虑专职或者兼职卫生专业技术人员）。 是 否 健康教育开展情况 利用课堂、讲座、板报、广播等多种形式对学生进行有针对性的传染病预防控制知识教育。 是 否 积极开展对教职员工的传染病预防控制健康教育。 是 否 根据传染病预防的需要对学生家长开展传染病预防控制健康教育，告知其配合学校传染病预防控制工作。 是 否 晨、午检开展情况 建立晨、午检登记册。 是 否 每日早自习或早晨第一节课前对学生进行晨检。 是 否 在传染病流行时期增加午检，住宿制学校增加晚检。 是 否 因病缺课登记追踪 建立因病缺课登记、追踪登记册。 是 否 班主任每日是否登记因病缺课学生的患病情况，包括发病时间、症状、就诊情况等信息，协助学校疫情报告人对其病情和转归进行追踪。 是 否 学校疫情报告人负责指导各班开展因病缺课登记追踪工作，对各班登记结果进行核实、汇总。 是 否 健康管理 落实学生健康管理制度，开展学生体检和建档工作，开展入托、入学查验预防接种证的工作。 是 否 预防接种 在学生（幼儿）入学时查验预防接种证。 是 否 发现未依照国家免疫规划受种的学生，是否向所在地医疗机构报告，并配合接种单位督促监护人在学生入学后及时到接种单位补种。 是 否 消毒情况 建立消毒登记册。 是 否 定期对教室、课桌椅、宿舍，幼儿玩具、用具及校内环境等进行消毒。 是 否 学校（托幼机构）主要负责人签字（印章）：