病案规范化管理.ppt

手术及操作名称 目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。 （1）手术：指在手术室进行的外科操作（包括探查术）及治疗性介入性操作。 （2）操作：指在手术室或非手术室进行的检查性、诊断性及治疗性操作，如介入操作。 1.一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术； 2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术； 3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术； 4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。 切口愈合等级：0类切口指体表无切口或介入性小切口。 愈合等级：“其他”指出院时切口未拆线或无需要拆线且愈合情况尚未明确。 切口愈合等级，若不认真填写切口愈合的等级，则不能完成切口愈合率的经济管理指标，切口愈合率与合理运用抗生素有关，按以下要求填写： 切口分组 切口等级/愈合类别 内涵 0类切口 有手术，但体表无切口或腔镜手术切口 Ⅰ类切口 Ⅰ/甲 无菌切口/切口愈合良好 Ⅰ/乙 无菌切口/切口愈合欠佳 Ⅰ/丙 无菌切口/切口化脓 Ⅰ/其他 无菌切口/出院时切口愈合情况不确定 Ⅱ类切口 Ⅱ/甲 沾染切口/切口愈合良好 Ⅱ/乙 沾染切口/切口愈合欠佳 Ⅱ/丙 沾染切口/切口化脓 Ⅱ/其他 沾染切口/出院时切口愈合情况不确定 Ⅲ类切口 Ⅲ/甲 感染切口/切口愈合良好 Ⅲ/乙 感染切口/切口欠佳 Ⅲ/丙 感染切口/切口化脓 Ⅲ/其他 感染切口/出院时切口愈合情况不确定 离院方式 （1）医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院：需要填写接收的服务机构名称。 （2）非医嘱离院：自己或家属决定离院，逃跑。 是否有出院31天内再住院计划：需要填写再入院的目的。如：进行二次手术。 颅脑损伤患者昏迷时间：分别统计入院前、入院后昏迷时间的总和。 对病案首页手术操作栏的误解 由于长期使用狭义的手术分类定义，使许多医师没有意识到名称的发展和变化。一些医师在填写病案首页时，仅填写外科手术而内科诊断和治疗性操作得不到反映，使资料收集不完整。 病案复印 复印流程优化前 2011年8月前 清晨8点的排队时况 病案复印流程——复印流程优化后 预约 本市：填写病案复印申请表，按预约取件日期（一般为办理后第七个工作日）前来取件，取件时交复印费 邮寄 外地：邮政代办点填写申请表交押金，病案印好后以邮政快递的形式寄出，押金剩余的随病案复印件寄回退还 病案管理科工作流程及内容 病案复印 原则 客观病历可以复印 主观病历不能复印 申请复印人合法： 　　　患者本人或其代理人；死亡患者近亲属或其代理人；保险机构，律师事务所； 复印后盖章 病历复印 法律规定可以收费 第十条　患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。　　患者依照前款规定要求复印或者复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或者复制服务并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。　　医疗机构应患者的要求，为其复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。具体收费标准由省、自治区、直辖市人民政府价格主管部门会同同级卫生行政部门规定。 医疗机构病历管理规定 医疗事故处理条例 第二十八条　负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自受理医疗事故技术鉴定之日起5日内通知医疗事故争议双方当事人提交进行医疗事故技术鉴定所需的材料。医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括下列内容：　　（一）住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件；（五）在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医疗机构提供；没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供。 病历规范化管理 病历复印制度 有权复印的对象 患者或其代理人 死亡患者近亲属或代理人 保险机构 公安、司法部门 病历规范化管理 病历复印制度 提供证件 患者提供本人身份证 代理人提供患者及本人身份证、委托书和与患者法定关系证明等 死亡患者的死亡证明书 保险机构提供保险合同复印件 其它文件 病历规范化管理 病历复印制度 复印地点 复印病历必须在病案科，并由其盖章认可 住院病人病历由病区指定人员携带复印 病案管理科工作流程及内容 病案资料库 归档入库 医疗、教学、科研 查阅 病案管理科工作流程及内容 病案资料库