神经病学-神经系统疾病的诊断原则.ppt

诊断 定位诊断 定性诊断 解剖诊断,决定病变部位； 病变性质，如感染、占位、 血管性出血或梗塞。 一、定位诊断： 主要根据神经系统阳性体征，运用神经解剖生理知识来确定疾病损害的部位。 首发症状常常启示病变的主 要部位，也有助于说明病变性质。 原则 神经系统的病变部位根据其病损范围可分为局灶性、多灶性或弥漫性、系统性，定位诊断通常要遵循一元论的原则，尽量以一个局灶性病变来解释，如无法解释，再考虑多灶性或弥漫性病变可能； 特点 肌肉病变 周围神经 脊髓 病变损害肌肉或神肌肉接头，最常见症状为肌无力，肌萎缩，肌痛与触痛，无感觉障碍 由于脊神经为混合神经，受损时在其支配区出现运动、感觉及植物神经系统症状，运动障碍为下运动神经元性瘫痪，感觉障碍的范围与受损的周围神经支配区一致，前根、后根损害分别出现根性分布的运动、感觉障碍；多发性神经病出现四肢远端的运动、感觉障碍 脊髓横贯性损害常有受损部位以下运动、感觉及括约肌三大功能障碍，呈完全性或不完全性截瘫或四肢瘫、传导束型感觉障碍和尿便功能障碍，可根据感觉障碍的最高平面、运动障碍、深浅反射的改变和自主神经功能的障碍，大致确定脊髓损害的范围 脑干病变 小脑病变 大脑病变 病变同侧周围性脑神经麻痹和对侧肢体中枢性偏瘫，即交叉性瘫痪，或病变同侧面部及对侧偏身痛温觉减退的交叉性感觉障碍 小脑蚓部损害引起躯体的共济失调，小脑半球损害引起同侧肢体共济失调，有时可出现小脑性语言和辩距不良 临床主要表现有意识水平和内容及精神障碍、偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、癫痫发作、锥体外系症状等。 二、定性诊断：是确定疾病病因（性质)的诊断， 它建立在定位诊断的基础上 判断原则 根据起病急慢来判断病程特点，如起病急性、亚急性、慢性，病程进行性、周期性、逐渐好转或发作性。 对怀疑为继发的神经系统病变，要筛走一些有关基础疾病和病因； 重视选择辅助检查结果。 病因学分类 感染 血管性 占位性 急性或亚急性起病，常有发热，畏寒，外周血白细胞增加或血沉增快等全身感染中毒的症状，神经症状及体征较广泛，可行血及脑脊液等检查 发病多较急骤，几秒、几分钟、几小时或几天内达到高峰，须注意高血压等心血管系统情况，神经系统症状表现为头痛、头晕、呕吐、肢体瘫痪、意识不清、失语等，行CT、MRI、DSA等检查 起病多较缓慢，逐渐进展和加重，颅内高压(头痛呕吐、视乳头水肿)和局灶体征（癫痫发作、肢体瘫痪和麻木等） 常呈急性及亚急性起病，有缓解和复发的特点，部分病例起病缓慢，逐渐进展性加重，常见于多发性硬化、急性播散性脑脊髓炎，MRI、脑脊液、诱发电位检查有助于诊断； 发病缓慢，病程较长，在全身症状的基础上出现比较固定的神经功能障碍症状，如糖尿病并多发性神经病； 多侵犯神经组织某一系统；儿童或青少年，阳性家族史； 病理过程在胎儿期已发生，但有的是幼童或成人后才出现神经症状，随着年龄的增长，病势逐渐达到高峰，症状明显后则有停止的趋势，如骶椎裂； 先天畸形 代谢性和 营养障碍 脱髓鞘性 遗传性 变性 起病及进展均缓慢，有好发年龄，常重点侵犯某一系统（ALS、AD） 神经系统病史采集 注意事项 系统、真实、准确、重点、避免提示、套问 主诉 主要症状＋时间，20个字。 内容 起病（情况、时间、诱因） 主要症状特点（部位、范围、性质、持续时间、程度和影响因素） 病情进展（时间先后、系统性） 伴随症状及重要意义的阴性症状 诊治过程及效果 常见症状：头痛 疼痛 感觉异常 抽搐 瘫痪 视力障碍 语言障碍 睡眠等 过去史 高血压、心脏病、糖尿病、结核、 肝炎、癌肿、癫痫等 家族史、家族图 神经系统检查 从头到尾,从前到后，最后为立姿、步态 原则 一般检查 头颈、躯干发育情况 精神状态 意识 清醒、嗜睡、昏睡、意识模糊、谵妄 理解力、计算力、分析判断力（智能） 情感、意志行为 嗅神经:嗅觉 视神经:视力、视野、眼底 颅神经 动眼、滑车、外展 神经:外观、眼球 运动、瞳孔大小、 对光反射、调节反射 三叉神经:面部 感觉、咀嚼肌运 动、角膜反射、 下颌反射； 面神经─外观、味觉、运动 蜗神经,前庭神经: 听力、眩晕、呕 吐、眼颤、平衡； 舌咽迷走神经:运 动感觉、咽反射 副神经：胸锁乳突肌、斜方肌 舌下神经 运动系统 肌肉形态、肌力、肌张力 共济运动（指鼻试验、跟膝胫试验、快速轮替动作、误指试验、反跳试验、平衡试验如Romberg征和起坐试验） 不自主运动：偏瘫步态、剪刀样步态、醉汉步态、慌张步态、跨阈步态、摇摆步态； 感觉系统 冷、热、痛、触 运动觉、位置觉、振动觉 形体觉、定位觉、两点辨别觉 浅感觉 复合感觉 深感觉 反射检查 深反射 脑膜刺激征 病理反射 浅反射 肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜反射、膝反射、踝反射；阵挛；Hoffmann征，Ross