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功血的宫腔内治疗 －、定义 功能失调性子宫出血是因调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血，而排除全身及内外生殖器官器质性疾病。临床表现为阴道出血量过多或出血持续时间过长、间隔时间过短。它可引起患者贫血、继发感染、不生育、精神负担，甚至切出子宫。功血是妇科门诊的常见病。 二、病因 实际上，功能失调也是有其病理的基础，其含义随着研究的不断深入正被逐渐阐明。现已了解其基本的病理生理改变可以是中枢神经系统下丘脑－垂体－卵巢轴内分泌调控失常，或卵巢局部调控功能失常。任何原因如：贫血、营养不良、代谢紊乱、精神过度紧张、恐惧、忧伤、环境和气候骤变以及全身性疾病等，均可引起上述调控机制发生变化，影响激素的合成、转运和靶器官的效应而导致月经失调。 三、病理 子宫内膜增生，又成子宫内膜增殖症，是引起功血最常见的组织病理变化。大体标本检查示子宫内膜增生时内膜可厚达3～20mm，当内膜肥厚显著，粘膜过多，可形成皱襞而呈现息肉样隆起。息肉可能单个或数个。（1）子宫内膜增生分为：单纯性增生、复合性增生、不典型增生。（2）子宫内膜息肉分腺型息肉、腺囊型息肉、腺瘤型息肉和纤维型息肉。 临床特点：月经周期紊乱、经期紊长短不一，出血量时多时少，甚至大量出血。分为：无排卵型功血和有排卵型功血两类。临床约85％患者表现为无排卵型异常子宫出血。 四、诊断主要依据 1、 病史：详细了解子宫出血的类型、发病时间、病程经过，流血前有无停经史及以往治疗经过。 2、 体格检查：包括妇科检查和全身检查，以排除生殖器官及全身性器质性病变。 海: 3）宫腔镜检查 是最早也是最常见的宫腔镜检查适应症，由于单纯诊刮约大于50％的患者宫腔未被完全刮到，15％的子宫内膜癌而被漏诊，因此单纯刮宫存在一定局限性。有大量研究证明，宫腔镜诊断是检查检查宫腔最准确和可信的方法。宫腔镜检查通过直接观察出血的病变、子宫全貌后，在进行多处定位取材，有目的的对子宫内膜作病理检查可避免单纯诊刮的盲目性。此外，在用药物治疗后，还可用宫腔镜检查定位活检以判定残存病变。 图1 宫腔镜下粘膜下肌瘤 1、 治疗：随着影像学和微创手术的进展，对功血的诊断与治疗已有较大的改观。（1）一般治疗 加强营养、贫血着补血药，严重着输血，流血时间长着抗生素预防感染。（2）药物治疗 功血的一线治疗是药物治疗。对于单纯性增生、复合性增生的药物治疗，可根据患者年龄、对生育的要求等因素选择，不再详谈。对于不典型增生的治疗主要包括药物和手术。 药物治疗功血虽可部分缓解症状，但耗时耗力、复发率高：年龄大于35岁的患者，无生育要求者可进行手术治疗，切除子宫虽能达到根治的目的，但手术创伤达，破坏了局部解剖结构，对希望保留子宫的患者实为下策。 那么，怎么才能去除子宫内膜（功能层、基底层）达到治疗目的，又不过度损伤正常组织。随着科技的发展第一代子宫内膜去除术是是在宫腔镜直视下通过高频电或激光实现去除子宫内膜，达到治愈出血的目的。目前仍是最常用的子宫内膜去除方法。 通过宫腔镜实施子宫内膜去除，包括经宫颈子宫内膜电切(TCRE)和高频电滚球/激光子宫内膜去除（RB/EA）。TCRE 是以高频电为能源切割破坏子宫内膜，RB/EA则通过高频电、激光凝固/汽化效应，破坏子宫内膜全层及其下方部分肌层组织。虽然TCRE和RB/EA的作用形式各不相同，但其对子宫内膜破坏的深度和范围基本相同。实施SEA操作时，施术者能够直视手术操作，把握对子宫内膜破坏的深度和范围，同时切除子宫腔内并存的占位病变，如子宫内膜息肉、粘膜下肌瘤等，而且，对切除的组织标本能够进行病理学检查等。但其操作难度较大，对施术人员要求高；手术需要压力及灌流介质膨胀宫腔并由此可能引起相关手术的并发症等。 大量临床研究已经表明SEA是安全、有效治疗月经过多和异常子宫出血的微创方法，而且不影响卵巢内分泌功能。TCRE治疗后，使功能失调性子宫出血（DUB）患者月经改善总有效率可达94.5%，其中闭经率25.9%，月经量减少68.6%；术后贫血纠正率97.3%；患者对手术效果满意率92.3%。对于异常宫腔形态或子宫腔内占位病变所致的子宫出血，TCRE在切除子宫内膜息肉、粘膜下肌瘤等占位病变的同时切除子宫内膜，能够显著提高手术疗效。但是，作为保留子宫的治疗方法，对子宫内膜破坏的深度和范围直接影响手术疗效。TCRE术后因出血、腹痛等需再次治疗干预的几率17.3%，包括二次TCRE、子宫切除和药物治疗等。引起术后再次治疗干预的主要原因是对宫腔内膜破坏不彻底、残存内膜再生和子宫腺肌病等。尽管如此，宫腔镜子宫内膜去除以其直观，适应异常宫腔形态、能够及早发现子宫穿孔等,在治疗月经过多和异常子宫出血中显示出其他治疗方法不能取代的优势，被誉为子宫内膜去除的 “金标准”。 第二代子宫内膜切除术：20世纪90年代