(2008.1.4职技中西医结合)肝硬化.pptVIP

肝硬化 肝硬化 广州中医药大学 内科教研室熊文生 病案分析 男性，45岁。10年前患乙型肝炎，经治疗后痊愈。近3年来常于劳累后乏力，进食后饱胀，纳差。半年来上述症状逐渐加重，腹胀、大便不成形，每日2次，无粘液和脓血。经常出现鼻和齿龈出血。近3天腹泻后出现精神状态差，反应迟钝、少言、随地便溺。2小时前始处于熟睡状态，呼之可醒，但不能正确回答问题。 辅助检查：HBsAg和HBeAg阳性。肝脏CT检查：肝脏体积缩小，肝叶比例失调，肝裂增宽，表面不平，门静脉内径1.5cm；脾厚5.7cm；腹腔中等量腹水。结果提示肝硬化、腹水。AFP 20 μg/L 。 体格检查：体温37.5℃ 脉搏78次/分 呼吸16次/分 血压15.0／8.0 kPa，嗜睡状态，压眶反射存在。面色灰暗黝黑，巩膜黄染。颈软，颈部、前胸有多个蜘蛛痣，可见肝掌。心肺检查正常。腹部呈蛙腹，肝脏右肋下未及，脾左助下4Cm，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。腱反射亢进及肌张力增强，双手有轻微细震颤。 问题1：根据患者的病史特点，诊断什么疾病？请写出诊断依据？ 问题2：为进一步证实诊断，还需做哪些辅助检查？ 问题3：该患者使用利尿剂时的原则和注意事项有哪些？ 问题4：该病例的属于中医的哪种病证，该如何辨证论治？写出相应的方剂和具体方药。 概述 一、定义 肝硬化是一种以慢性、进行性、弥漫性肝病，以纤维结缔组织增生、假小叶和再生结节形成为特征。 主要表现：肝功能损害，门静脉高压。 主要并发症：消化道出血，肝性脑病，继发感染，肝肾综合征。 在我国，发病高峰年龄为35-48岁，男性＞女性。 属祖国医学积聚、癥瘕、鼓胀、肝水、黄疸等病证范畴。 腹部胀大 腹腔肿瘤 脉络暴露 腹部胀大 腹胀大 双下肢浮肿 红丝赤缕 黄疸 病因病理 一、西医病因 感染：病毒性肝炎 化学毒物：慢性酒精中毒 药物和毒物 胆汁淤积：长期肝内胆汁淤积； 肝外胆道梗阻 循环障碍：慢性充血性心力衰竭 缩窄性心包炎等 遗传和代谢性疾病： 肝豆状核变性（铜代谢障碍）  血色病（铁代谢障碍） 自身免疫性肝炎 其他：非酒精性脂肪性肝炎、营养不良 二、西医病理 1.肝细胞再生结节形成（假小叶），结节周围纤维组织包绕，弥漫性累及全肝→门静脉压力升高→脾肿大、侧支循环形成、腹水。 按结节大小分三类： ①小结节性肝硬化：结节直径一般3-5mm，最大不超过1cm，纤维间隔较细，假小叶大小一致。 ②大结节性肝硬化：由大片肝坏死引起，结节大小不均，直径在1-3cm，最大可达5cm，纤维间隔宽窄不一，假小叶大小不等。 ③混合性肝硬化：上述两种情况同时存在。 2.其他脏器病理改变： 脾肿大 食管胃肠道粘膜瘀血水肿 食管胃底、腹壁静脉曲张 肾病变 睾丸、卵巢、甲状腺、肾上腺皮质、内分泌腺等萎缩及退行性变 三、中医病因病机 临床表现 一、肝功能代偿期：症状较轻，缺乏特异性 症状：乏力和食欲减退，可伴有腹胀不适、恶心、上腹部隐痛、轻微腹泻等。 体征：肝轻度肿大，质地结实或偏硬，无或有轻压痛，脾轻或中度大，皮肤可出现轻度肝掌，蜘蛛痣。 二、肝功能失代偿期： 两大类临床表现：肝功能减退、门静脉高压，可有全身多系统症状。 （一）肝功能减退的临床表现 1.全身症状：一般情况和营养状态较差，消瘦、乏力、夜盲等。 2.消化道症状：食欲不振，甚至厌食，腹胀，进食后更甚，恶心呕吐，对脂肪和蛋白质耐受性差，稍进油腻肉食，易引起腹泻。 3.血液系统症状：鼻出血，牙龈出血，皮肤紫癜，胃肠道出血等出血倾向。 4.内分泌紊乱：性欲减退、女性月经量少。 （二）体征 1、色素沉着：肾上腺皮质功能减退 2、皮肤：雌激素灭活障碍 3、浮肿：低蛋白血症、肝脏对醛固酮、抗利尿 　　　　　　　 激素灭活障碍 4、黄疸：提示肝细胞坏死，随病情进展而加重 5、发热：病情活动、感染 6、第二性征：雄激素 ，雌激素 7、贫血：营养障碍、出血、脾亢 8、腹水： 肝硬化最突出的临床表现。腹部膨隆、腹壁 紧绷发亮、状如蛙腹，移动性浊音阳性，脐疝。 （1）门静脉压力增高。 （2）内脏动脉扩张，有效循环血容量不足，致肾血管收缩，  水钠储留 （3）低白蛋白血症。 （4）肝静脉回流受阻，淋巴液生成过多。