MI指南解读2011.8.5.pptVIP

急性STEMI治疗进展《中国急性STEMI诊治指南》解读 中国STEMI现况 2009年PCI : ≈24万 (死亡率 0.33%; 并发症 0.86%) STEMI: 50888例 (估计发生率25/100,000) 直接PCI 15221例 (占总数4%) 卫生部STEMI诊断和治疗临床路径(2008) 上海市STEMI诊断和治疗规范 (2009) 中国STEMI诊断和治疗指南 (中华心血管病杂志 2010) STEMI定义和分型 采用2007年ACC/AHA/ESC/WHF ”心肌梗死全球统一定义”分型 1型:与缺血相关的自发性MI 2型:继发于缺血的MI 3型:心脏性猝死 4a型:伴发于PCI的MI 4b型:伴发于支架血栓形成的MI 5型:伴发于CABG的MI STEMI诊断和危险分层 疑似STEMI胸痛患者，10min内ECG Tn I or T CK-MB而CPK或LDH 超声有助于鉴别诊断和危险分层，但并非必需 原则: 不应因等待生化或影像测定结果而延误治疗 危险分层: 高龄、女性、Killip II-IV、MI史、房颤、前壁MI、下壁伴右室MI、BP100/HR100、糖尿病、Tn明显增高、溶栓失败、二闭或穿孔 原则:危险分层是连续过程，应根据临床情况不断更新 早期医疗与急诊流程 症状发生3 h且有适应证者应溶栓 所有患者应尽量就诊于邻近可行直接PCI的医院 行直接PCI的医院应做到每天24h/每周7天值班 无直接PCI条件的医院应将病人转运至可行直接PCI的医院 在无PCI医院就诊后转运的原则 下列患者应转运至能PCI的医院: - 高危患者 (IIa,B) - 溶栓治疗高危出血 - 症状发生4小时后 - 溶栓后低危但持续心绞痛，需急救 PCI (IIb,C) * 易化PCI已弃用 无PCI设备/人员的医院应将患者转运(CARESS-in-AMI) 转运医生比转运病人更加有效 30d 无MACE生存率 开展直接PCI的医院 应该直接将病人从急诊室 (救护车）送至导管室 （不必先入住CCU或心血管病房） - 缩短再灌注时间延迟 - 缩短住院天数 - 改善远期预后 等待过程中应用血小板IIb/IIIa抑制剂Tirofiban,改善IRA开通率，降低死亡率 抗血小板治疗 直接PCI前或溶栓后, 给予负荷剂量Aspirin (300mg), 氯吡格雷 (300-600mg) or 普拉格雷 (60mg) (I,B) 普拉格雷不应给予卒中或TIA高危患者 用DES或BMS行直接PCI后，Aspirin 100mg/d,氯吡格雷 75mg/d 或普拉格雷 10mg/d治疗12个月(I,B) CABG前氯吡格雷或普拉格雷应停5- 7天(I,B) ACS治疗Ticagrelor与氯吡格雷比较  Ticagrelor可逆性ADP P2Y12受体抑制剂;作用快而强 PLATO研究（N=18624) 负荷量 维持量 Ticagrelor 180mg 90mg, bidx12m 氯吡格雷 300-600mg 75mgx12m 1年和2年预后作用 - CV死亡, MI, 卒中: 9.8% vs 11.7% (HR0.84） - 死亡: 4.5% vs 5.9% (p0.001) - 出血: 11.6% vs 11.2% (p=0.43) Ticagrelor不受CYP 2C19基因多态性影响 抗凝治疗 低分子肝素与普通肝素 (ESC 2010) 磺达肝癸钠（安卓）或比伐罗定可用于直接PCI (I,B) （应用安卓时加普通肝素） 无复流的防治 血管扩张剂:硝酸甘油/钙拮抗剂/硝普钠等 腺苷 IABP 血栓负荷重时血栓抽吸(TAPAS, EXPIRA, 荟萃分析） 冠脉内GPI Abciximab Eptifibatide Tirofiban 冠脉内溶栓(SK,UK） 他汀类 (?) 直接PCI时支架的选择 直接PCI时, 应用DES是合理的(IIa,B) 直接或非急诊PCI时, 对小血管、长病变、糖尿病推荐使用DES(II, B) 国产DE