三阶梯止痛药应用.ppt

止疼药的临床应用;疼痛的定义;2005年第十一届世界疼痛大会报告“World still in Pain”;2005年第十一届世界疼痛大会报告“World still in Pain”;疼痛：第五生命体征——不容忽视;; 当组织细胞受到各种原因的损伤后，会刺激人体内环境产生更多的前列腺素，前列腺素合成增多会刺激感觉神经末梢产生感觉伤害性刺激，这种刺激沿感觉神经向上传导，产生疼痛的感觉。 NSAID为代表类药物 ，抑制前列腺素的合成，从而抑制感觉伤害性刺激。;; 人体受到感觉伤害性刺激后，沿感觉神经向上传导，在脊髓后根的痛觉初级神经元继续向上，在与脊髓接受神经元连接部位，刺激突触前膜传导疼痛感觉的神经递质P物质的释放，P物质与突触后膜P物质受体结合，继续向上传导疼痛的感觉。在脊髓后角，另外还存在脊髓中间神经元，可以释放内源性阿片样物质“内啡肽” 。内啡肽可以和相应部位的阿片受体结合，从而抑制P物质的释放，阻断疼痛感觉的传导。 阿片类镇痛药：激动阿片受体，抑制P物质释放，阻断疼痛感觉的传导。 ;下行抑制通路 可促进释放 ; 疼痛感觉的下行通路传导的神经递质是去甲肾上腺素（NA）和5－羟色胺（5－HT）。在下行抑制通路的神经与脊髓中间神经元的联系中，能够释放NA与5－HT刺激脊髓中间神经元释放更多的内啡肽，从而激动阿片受体，减少P物质释放，阻断疼痛的感觉。 三环类抗抑郁药：及曲马多，抑制NA与5－HT的再摄取，加强疼痛的下行抑制 ;;疼痛强度的评估;评估疼痛程度的分级法(2);评估疼痛程度的分级法(3);孙燕，罗爱伦， 《麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材》; 世界卫生组织（WHO） 三阶梯镇痛治疗的原则;;WHO三阶梯止痛原则来历;三阶梯止痛方案的疗效;世界卫生组织的三阶梯治疗原则;按阶梯治疗;按阶梯治疗原则(1);按阶梯治疗原则(2);阿片类药物 - 控缓释剂型 - 即释剂型 + NSAIDs + 辅助用药 ;口服给药;按时给药 ;个体化给药 ;注意具体细节;正确观念是成功推行WHO三阶梯癌痛治疗方法的关键;第一阶梯止疼药 —非载体类止疼药;NSAID 分类;NSAIDs类药物抗炎镇痛 临床应用广泛1;非甾体药治疗OA/RA镇痛疗效比较;前列腺素生成过程;;NSAIDs是双刃剑;美国因NSAIDs诱发胃肠道损伤而死亡人数每年达16,500;非选择性NSAIDs消化道损害特点：1早 2高 3危害;NSAIDs消化道损害特点：1早 2高 3危害;上消化道不良事件危险因素1;1. Tramèr MR et al. Pain. 2000;85:169-182. ;提高NSAID治疗的胃肠道耐受性;COX-2 假说解释抗炎药的疗效与不良反应;美国FDA、欧盟EMEA 的分类;NSAIDs新药的研究;COX-2和非选择性NSAIDs的胃肠道不良反应比较;? 溃疡并发症：穿孔、溃疡出血、梗阻。 ? 症状性溃疡是指内窥镜或钡餐透视检查确诊的溃疡，但不伴有消化道出血。;其效果与非选择性NSAIDs合用PPI相当;与非选择性NSAIDs合用PPI的比较：降低溃疡出血复发风险，塞来昔布=双氯芬酸+奥美拉唑1;国际指南推荐; NSAIDs心血管事件相对风险;所有NSAIDs均存在心血管风险;COX-2抑制剂心血管风险增高机制（一）;COX-2抑制剂心血管风险增高机制（二）;;非甾体药的肝，肾损害;评估的焦点多集中于胃肠道及心血管风险;不应忽视NSAIDs药物的肝脏安全性;NSAIDs相关肝脏毒性;CLASS研究： 共纳入7968名患者 塞来昔布400 mg BID(N=3987) 双氯芬酸75 mg BID(N=1996) 布洛芬800 mg TID(N=1985) 谷丙转氨酶与谷草转氨酶异常升高超过正常值3倍的患者中，双氯芬酸者占比高达97%;FDA 2009年9月警告:双氯芬酸可导致严重肝脏毒性;关于修订非甾体抗炎药处方药说明书的通知;附件： ; 总结;对乙酰氨基酚 —苯胺类解热镇痛药;对乙酰氨基酚为苯胺类解热镇痛药;含对乙酰氨基酚的药物;发生不良反应及医疗差错的前10种药物;第三位：对乙酰氨基酚;对乙酰氨基酚的代谢物对肝毒性;对乙酰氨基酚引发的不良反应;对乙酰氨基酚引发的不良反应;用法用量: 成人常用量: 每次0.3-0.6g,每4小时一次或每日4次,一日量不宜超过2g. 退热疗程一般不超过5天,镇痛不宜超过10天. 儿童常用量: 口服 按体重一次10-15mg/kg或按体表面积一天1.5g/m2,分次服，每4-6小时一次；12岁以下的小儿每2