心血管造影及介入治疗知情同意书.doc

滁 州 市 第二 人 民 肿 瘤 医 院 心血管造影及介入治疗知情同意书 患者姓名： 性别： 年龄： 科别： 床号： 住院号： 临床诊断： 本病例重要的特殊问题： 拟进行检查或介入治疗德项目名称： □ 经皮冠状动脉球囊成形术及支架植入术 □ 右心导管检查 □ 经皮外周动脉球囊成形术及支架植入术（包括肾动脉，锁 □ 左心导管检查 骨下动脉，肺动脉，其他动脉） □ 冠状动脉造影 □ 肺动脉内血栓消融术及溶栓术 □ 大血管造影 □ 先天性心脏病经导管封堵术 □ 数字血管剪影 □ 腔静脉滤器置入术 □ 其他介入技术 本病例在检查或介入治疗中和检查或介入治疗后可能发生的并发症、意外情况及危险新： □ 麻醉意外（包括肺不张、窒息、呼吸衰竭等） □ 头疼、头晕、偏瘫、失语、失明 □ 过敏反应（包括造影剂和麻醉剂） □ 冠状动脉空气栓塞 □ 严重心律失常（如：房性早搏、心房颤动、室性 □ 动脉夹层（包括胸、腹主动脉，冠状动脉，肾动脉） 或室上性心动过速，心室颤动，心室停搏）需起搏或 □ 血管迷走神经反射（迷抗） 电复律治疗 □ 瓣膜功能障碍 □ 术后发热、感染（包括局部、全身，静脉炎及细菌 □ 乳头肌或腱索断裂 性心内膜炎） □ 医源性房间隔缺损 □ 急性心肌梗死 □ 股动静脉损伤（包括股动静脉瘘、股动脉假性动脉瘤等） □ 急性肺水肿、心衰、休克 需择期手术 □ 心肌穿孔、心脏破裂、心包填塞 □ 支架脱载、移位造成重要脏器缺血 □ 出血（包括动脉或静脉大出血）及局部血肿、皮下 □ 滤器移位、外穿造成血管阻塞或出血 淤血等 □ 扩张或支架置入后再狭窄 □ 血栓栓塞（包括肺栓塞、脑栓塞、冠状动脉栓塞、肾 □ 输送鞘管、造影导管或球囊导管嵌顿于血管内 动脉栓塞、内脏动脉栓塞及上下肢动脉栓塞等） □ 扩张不成功、闭塞病变导丝不能通过、支架置入后无复流 □ 肺梗塞、胸痛、咯血等 □ 导丝、导管、或输送鞘管断裂或打结等 □ 封堵不成功 □ 封堵器脱落、移位或脱载等 □ 封堵术后残余分流、急性溶血、溶血性贫血及肾功能 □ 需用异物钳或圈套器摘取脱落、脱载的封堵器、支架或断裂 衰竭等 的导管、导丝等 □ 其他意外，需紧急手术 □ 死亡，包括非心性死亡 以上各项轻者可导致重要脏器功能的受损，重者危及生命。望慎重考虑，如同意请签字 负责谈话医师签字： 年 月 日 医师已将上述有可能发生的意外情况、并发症、危险性作了详细说明，对于可能产生的后果已充分了解，同意滁州市第二人民医院心脏科为患者实施介入治疗。 患者签字： 患者法定代理人/近亲属签字： 年 月 日 年 月 日 患者法定代理人/近亲属姓名： 联系电话： 注：如患者本人签字，不需填写后面内容。 签字人与患者的关系：配偶□ 父母□ 成年子女□ 签字人证件种类： 证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 地址： 邮政编码：□□□□□□ 联系方式： 签字人承诺:以上填写的内容和意思时真实