第二讲 事故致因理论.ppt

中油重庆HSE培训中心 中国职业安全健康管理体系注册审核员培训（2002） 国家经贸委安全科学技术研究中心 第二讲 事故致因理论 2003年12月 防止事故，首先必须弄清事故发生和控制原理，即事故预防原理。 所谓事故预防原理，主要是阐明事故是怎样发生的、为什么会发生、以及如何采取措施防止事故的理论体系。它以伤亡事故为研究对象，探讨事故致因因素及其相互关系、事故致因因素控制等方面的问题。 一、事故致因理论 1.1 事故频发倾向论 个别人容易发生事故，存在稳定的个人内在倾向。 1919年，格林伍德、伍兹研究发现： 事故频发倾向者的存在，是工业事故发生的主要原因 1.1 事故频发倾向论 事故频发倾向者的性格特征：感情冲动，容易兴奋；脾气暴躁；厌倦工作、没有耐心；慌慌张张、不沉着；动作生硬，工作效率低；喜怒无常、感情多变；理解能力低，判断和思考能力差；极度喜悦和悲伤；缺乏自制力；处理问题轻率、冒失；运动神经迟钝，动作不灵活。 预防措施：人员职业适应性分析；人事调整 一、事故致因理论 1.2 事故遭遇倾向论 某些人员,在某些生产作业条件下容易发生事故的倾向。 事故遭遇倾向者的特点：如恐高者攀高；胆小者单独行动； 对策措施： 1.3 海因里希事故因果连锁论 该理论认为：事故的发生不是一个孤立的事件，尽管事故发生可能在某一瞬间，却是一系列互为因果的原因事件相继发生的结果。 人员伤亡的发生是事故的结果—事故的发生是由于（1）人的不安全行为，（2）物的不安全状态；--人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的；---人的缺点是由于不良环境诱发的，或由于先天遗传因素造成的。 海因里希事故因果连锁过程：遗传及社会环境---人的缺点---人的不安全行为或物的不安全状态---事故---伤害 海因里希事故因果连锁论 海因里希认为：防止事故发生重点是----防止人的不安全行为，消除物的不安全状态，中断事故连锁进程，避免事故发生。 1.4 现代事故因果连锁论 《企业职工伤亡事故分类》（GB/6441-86） 现代安全理论认为：人的不安全行为或物的不安全状态是事故的直接原因；间接原因是人的缺点；根本原因是管理失误。 预防控制事故首先要在管理上下功夫，从控制间接因素入手，来控制人的不安全行为和物的不安全状态，最终防止事故的发生。 1.5 能量观点的事故因果连锁 调查伤亡事故原因发现：大多数伤亡事故都是因为过量的能量，或干扰人体与外界正常能量交换的风险物质的意外释放引起的，并且这种过量能量或风险物质的释放都是由于人的不安全行为或物的不安全状态造成。 能量观点的事故因果连锁 能量观点的事故因果连锁 事故---能量或危险物质的意外释放---人的不安全行为和物的不安全状态---管理失误、控制不力、员工素质 基本原因： ----企业领导者的安全政策及决策：安全目标；资源配置；信息利用；职责分工；教育培训等； ----个人因素：知识、能力、素质、态度、反应、兴趣 ----环境因素：气候、地理位置等 预防事故思路：防止能量或危险物质意外释 放、防止人体与过量能量或危险物质接触。 1.6 轨迹交叉理论 社会因素 安全缺陷 不安全行为 不安全状态 起因物 致害物 肇事人 受害人 事故 物的原因 人的原因 接 触 基础原因 间接原因 直接原因 事故经过 当人的不安全行为和物的不安全状态在各自发展过程中，在人的运动轨迹与物的运动轨迹发生意外交叉---导致事故发生。 1.7 金字塔模型 金字塔模型，又称事故金字塔。 1：29：300的比例说明了事故发生频率与伤害严重程度之间的普遍规律。 事故结果为轻微伤害及无伤害的情况是大量的，在这些轻微伤害和无伤害事故背后，隐藏着与 造成严重伤害事故相同的原因。 因此，预防事故要从杜绝轻 微伤害和无伤害事故做起。 1起重伤 29起轻伤 10000个不安全因素 300起无伤害事件 金字塔模型 1.8 系统安全观点的事故因果连锁 所谓系统安全，是在系统寿命期间内应用系统安全工程和管理方法，辨识系统中的风险源，并采取控制措施使其风险性最小，从而使系统在规定的性能、时间和成本范围内达到最佳的安全程度。 系统安全认为：系统中存在的危险源是事故发生的根本原因，防止事故就是消除、控