(二十二)、病历资料影印申请标准作业流程 - 阮综合医院.DOC

高雄市立旗津醫院(委託阮綜合醫療社團法人阮綜合醫院經營) 交付原則： 1.檢查檢驗報告複製本、英文病歷摘要：以一個工作天內交付病人為原則，最遲不得超過三個工作天。 2.全本病歷複製本：以三個工作天內交付病人為原則，最遲不得超過十四個工作天。 3.中文病歷摘要：以十四個工作天內交付病人為原則。(93年9月30日衛署醫字第0930217501號函) 高雄市立旗津醫院(委託阮綜合醫療社團法人阮綜合醫院經營) 病患姓名 性別 年齡 身分證字號 病歷號碼 聯絡地址： 電話： 代理申請人姓名 性別 年齡 身分證字號 與病人關係 □1.配偶□2.父母□3子女 □4.親屬□5.朋友□6.其他 聯絡地址： 電話： 用途：□1.轉診□2.出國□3.參考□4.保險□5.兵役□6.移民□7.訴訟□8.補助□9.其他 申請內容 期間 份(張)數 申請內容 期間 份(張)數 一、檢驗、檢查報告單 1.□驗血報告 三、X光片 1.□傳統膠片 2.□驗尿報告 2.□影像CD片 3.□病理組織或切片 3.□其他： 4.□X光報告 四、診斷書 1.□一般診斷書 5.□核磁共振 6.□電腦斷層 2.□甲種診斷書 7.□超音波 3.□傷害證明書 8.□骨掃瞄 4.□死亡證明書 9.□肺功能 5.□保險公司診斷書 10.□心電圖 五、其他 11.□神經肌電圖 請說明： 12.□胃鏡、大腸鏡、膽道鏡 病人簽名或蓋章： 請領人/代理人簽名： 13.□其他： 二、病歷摘要 1.□出院摘要 醫師簽章： 院長簽章:(影印整份病歷需經院長同意簽章) 2.□急診摘要 3.□門診摘要 櫃檯蓋章： 年 月 日1.醫療機構依醫療法第71條規定提供病歷複製本，應以病人或其法定代理人申請為原則﹔如非病人本人或其 法定代理人申請，應檢具病人或其法定代理人載明委託意旨及範圍之委託同意書，始得為之。 2.保險公司提具投保時病人所簽概括性條款之同意書，不視為上開所稱之委託同意書﹔如病患為死亡者，具其繼承權之親屬，均可申請（94.1.19衛署醫字第0930220492號函）。 3.醫療法第51條〈現為74條〉前段規定：「醫院、診所診治病人時，得依需要，並經病人或其配偶、親屬之同意，商洽病人原診治之醫院、診所，提供病歷摘要及各種檢查報告資料 」其中所稱「親屬」，凡直系、旁系血親及姻親均屬之。其優先順序如下：1.配偶2.父母3.成年子女4.成年兄弟姊妹5.祖父母6.成年之其他親屬；前開同ㄧ順序有數人時，以親等近者為先，親等相同者，以年長者為先。 4. 請領人/代理人簽名說明：為病患本人或委託代理人簽名之意 。 101年5月2日修訂 1.病房書記將病歷複製本/診斷證明書蓋關防後交予病房護士 2.病房護士通知申請人領取。 費用於出院時結帳一併繳費 。 申請人至批價櫃檯繳費 1.櫃檯將申請單轉交病歷室影印。(委託書及身分證明需影印留存) 2.病歷複製本/診斷證明書交予櫃檯蓋立關防。 3.櫃檯通知申請人領取。 1.經醫師勾選申請項目資料內容並核可蓋章/出具診斷證明。 2.醫師輸入門診醫令。 3.申請人交付申請單於櫃檯 1.經醫師勾選影印資料內容並核可蓋章/出具診斷證明。 2.醫師輸入住院醫令。 3.護士將申請單交給病房書記影印病歷(委託書及身分證明需影印留存) 1.申請人出具身分證，交予護理人員核對 2.診間請病患填寫申請書。 1.申請人出具身分證，交予護理人員核對 2.病房護士請病患填寫申請書。 1.門診病患至櫃檯掛號 2.再至診間申請 1.住院中病患申請影印病歷資料/診斷證明書。 申請診斷證明書複本 可直接至批掛櫃檯辦理領件 病患本人：（持健保卡或本人身分證明文件） 受委託人：（持委託書、病患身分證或戶口名簿正本及受委託人身分證明文件正本本、印章章）