上消化道出血量大.ppt

上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage) 概念 是指Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变也属此范围。 临床表现 呕血与黑便 失血性周围循环衰竭 血象变化 发热 氮质血症：肠源性氮质血症 呕血与黑便 呕血——上消化道 黑便——有呕血者必有黑便，幽门以上常伴呕血 呕血呈咖啡样或棕黑色→胃酸作用→正铁血红素 黑变呈柏油样，血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁 注意： 上消化道出血量大，蠕动快，粪便可呈暗红，鲜红色，似下消化道出血 下消化道出血量小，空、回肠，停留久，可黑便，似上消化道出血 失血性周围循环衰竭 大出血→循环血容量迅速↓→周围循环衰竭 表现：头昏、心悸、乏力、晕厥、肢体湿冷，心率增快，血压下降 休克：烦躁不安，神志不清，面色乏力，四肢湿冷，口唇发绀，呼吸急促，血压下降，收缩压90mmHg，心率120 次/分，脉压差25-30mmHg 血象变化 出血早期：Hb，RBC，比容可无变化→血液浓缩 3-4小时后：组织液渗入血管内，血液稀释 出血24小时：RC↑，不止，RC持续↑ WBC↑，2-3天后可恢复正常 发热 24小时内低热，38.5℃，3-5天正常 原因：循环血容量↓→周围循环衰竭→体温中枢调节功能障碍 肠源性氮质血症 出血后数小时↑→24-48小时高峰→3-4天正常 大多6.7mmol/L 若持续升高超过3-4天 上消化道持续出血，再出血 血容量已基本纠正 休克时间过长→肾功损害 原有肾脏病变基础 上消化道出血诊断的确立 根据显性出血的表现和失血症状 -上消化道出血早期识别与及时识别 -少部分病人出血太快，呕血黑便前即出现周围循环衰竭征象 -注意与内出血、其他原因休克鉴别 排除消化道以外的出血因素 -咯血，口鼻咽部，进食引起的黑粪（动物血，含铁剂，铋剂） 出血量的估计 每日5~10ml 隐血（+） 每日50~100ml 黑便 一次400ml 通常无明显全身症状 一次400~500ml 全身症状，头昏，心悸，乏力 短期1000 ml 周围循环衰竭的表现 但最有价值的标准：血容量↓→周围循环衰竭的表现 平卧位→坐位→血压下降超过15-20mmHg，心率增快10次/分，血压80 mmHg，心率120次/分，紧急输血指征，积极抢救 出血是否停止的判断 反复呕血、便血，黑便次数增多 周围循环状态虽经积极补液，输血而未见改善或暂时好转又恶化 Hb，RBC继续下降，RC持续↑，尿素氮持续↑ 食道静脉曲张，有高血压、动脉硬化再出血可能性大 出血的病因诊断 病史、症状、体征 胃镜检查：首选 -急诊胃镜：出血后24~48小时内 X线钡餐：多为胃镜取代 -有胃镜检查禁忌症，不愿做胃镜 -胃镜检查出血不明，疑病变在十二指肠降段以下小肠 其他：选择性腹腔动脉造影，肠系膜A造影，明确出血部位+介入 -针对：胃镜检查未发现病变或积血影响视野 -胃镜检查无法安全进行 治疗 一般急救措施 积极补充血容量 止血措施 一般急救措施 严密监测生命体征，尿量，神志 保持呼吸道通畅 积极补充血容量 休克患者首要治疗措施 立即建立静脉通道，立即配血 配血过程中先输N.S，G.N.S 血源缺乏，可用右旋糖酐或血浆代用品代替输血，但关键是输全血 止血措施 食道胃底静脉曲张破裂出血止血措施 药物止血 ：垂体后叶素、生长抑素 三腔二囊管压迫止血 内镜治疗（硬化、套扎、组织粘合剂） 手术或经颈内静脉肝内门体分流术 非门脉性上消化道出血的止血措施 抑制胃酸分泌药 ：PPI或H2RA 内镜治疗（热探头、高频电、激光、微波、止血夹、注射） 手术 介入治疗（造影+栓塞） 预后估计 提示预后不良危险性增高的因素： 高龄患者（ 〉60岁） 有严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外） 短期内反复出血或出血量大 食道胃底静脉曲张破裂出血 消化性溃疡伴有内镜下活动性出血、暴露血管、溃疡面上有血痂 * * 上消化道出血 下消化道出血 屈氏韧带位置 大量出血：短期内失血量1000ml或循环血容量20% 病因 病因 按顺序病因 食管、胃、十二指肠 食管、胃底静脉曲张破裂，门脉高压性胃病 邻近脏器 (胆胰) 全身性疾病 （血液病、尿毒症、结缔组织病、急性感染）