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精神疾病病史采集及精神检查 衡水京大心理康复医院 赵秋仲 精神疾病的病史采集 一、精神科采集病史遵循的基本原则： 除非病情严重到不能正确讲述病史，应尽可能让患者自己提供病史； 对于自己提供病史者，如需向其他人了解病史，应先征得患者同意； 对于本人不能提供病史者，应先向法定监护人了解病史。如果法定监护人不了解病史（如外地学生在校发病），则可以先向有关知情人了解病史，但应将病史情况及了解过程告知法定监护人。 二、接待病史提供者 接待病史提供者顺序：病史提供者最好是患者的法定监护人，按顺序一次为：配偶、父母、成年子女。当监护人对病情了解不深入时，需要向其他知情人如患者的朋友、同学、领导等了解情况。 接待患者家属是注意事项： 1、面对几位家属，可以按照不同关系分别接待。如先接待配偶，在接待父母和子女，然后接待其他知情人。如果先接待其他知情人，应先向法定监护人说明理由，征得同意。 2、不同家属会因看法和立场不同而发生争执，医师应保持中立，不应偏袒和批评某一方，同时也可以适当宣传法律规定监护人次序。 3、与知情人交谈时只谈和病情相关的内容，不可以将患者的私人情况随便播散。 4、儿童患者的家长报告病史时，应注意观察家长的情绪变化，必要时请幼儿园或学校老师予以补充，应先向法定监护人说明理由，征得同意。 三、病史采集过程 （一）病史采集步骤 1、病史的获得 通过倾听患者、家属和知情人的述说，从中获得有诊断意义的材料。 2、分析和整理 3、病史记录 4、病史采集注意事项： a、过分强调精神因素的作用 b、强调精神异常，忽视躯体异常 c、提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状 d、提供情绪和行为的异常多，忽视病人思维和内心的异常体验 e、病史收集方式除口头询问外，也要收集病人在发病前后的有关书写材料（如信件、作品），这往往会反映出病人的个性心理特征，思维方面异常以及情感体验等 f、采集老年人的病史更应该询问有无器质性疾病的可能，如意识障碍、人格改变、智能障碍等 g、住院病人在采集病史前，应认真阅读门诊或急诊病历，以便掌握重点。如再次住院病人，应认真认真复习上次住院病史，以免过多重复 h、要掌握比较全面的情况，避免先入为主等产生的看问题的片面性 i、要注意精神科知识与其他科知识的交叉，避免因其他科知识的不足导致的诊断错误 （二）病史格式与内容 1、一般资料：姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、民族、职业、文化程度、宗教信仰、现住址或通讯处、入院日期、病史采集日期、病史报告人、医生对病史资料的评估 2、主诉：疾病的主要表现、起病缓急及病程 3、现病史：按时间先后描述疾病起始及其发展的临床表现，直至入院时的现状。大致包括以下内容： （1）起病原因或诱因 （2）起病缓急及早期表现 （3）根据病程不同，可按时间先后逐日、逐月、或逐年的描述疾病的发展和演变过程。对有诊断意义的临床症状更应详细记载并举例说明 （4）发病后的一般情况 （5）若为复发病例，对既往的诊断，住院次数，治疗及疗效，应详细记载，以供诊治的参考 4、既往史 重点询问患者的既往病史，如有无脑外伤、抽搐、感染、高烧、昏迷、重大手术及性病史等。若有精神病史，则应详细询问。此外不可忽略药物过敏史 5、个人史 6、家族史 精神检查 一、概述 什么是精神检查？ 精神检查是确定精神疾病诊断最重要的步骤。如果患者本人以外的其他人提供的病史资料没有在精神检查中得到验证，则作为诊断依据是要面临法律风险的。精神检查绝不能理解成对疾病的简单对证，而应理解成与患者的沟通过程。病史为精神检查提供了主要的框架和重点内容，但精神检查不应局限于这个框架，应有进一步的深化和新发现。精神检查的第一步是建立临床沟通意识，而不是验证病史。 （一）建立精神科医患关系的原则 1、医生应持有这样的态度：患者是我们服务的对象，值得我们礼遇、尊敬、接纳和花费时间。 2、医患关系是指向患者和围绕着疾病的诊治而建立起来的，医生在医患关系中作为一个社会角色。 3、充分理解和尊重患者的人格、文化取向、生活态度、世界观和人生价值观。 4、极大程度的相信患者是完全可以面谈交流和协商的。 5、医患关系的建立应限于围绕对疾病的正确诊断、治疗，以及对患者的医学关怀与帮助，而非其他。 6、在医疗活动中医患关系并非一成不变的，而是动态发展